异地程序性骗保，医保情何以堪

　　骗保时间已是屡屡发生，恶意的医保诈骗骗走了多少医保钱？真正有病的人又该情何以堪？经调查，我们发现，很多骗保事件更多的是从卫生院学到的。

　　近日，一起异地诈骗医保窝案在上海市闸北区人民法院判决。“这是一件性质非常恶劣，影响也非常大的案件。”上海市医保监督检查所副所长陈金江对《第一财经日报》记者表示。

　　根据上海市闸北区人民法院的刑事判决书，被告人李承华，原系江苏省泰兴市天星卫生院院长，于2009年起授意该院几名医生和财务工作人员，为42名上海市医保参保人员开具虚假的《住院费用明细汇总单》、《收费收据》以及《出院小结》，上述医保参保人员则利用这些票据，向包括上海市闸北区在内的多家医疗保险（放心保）事务中心共计骗取报销医疗费约100多万元。

　　根据上海的医保政策，在外地医院急诊或急诊住院的上海医保参保人，可以凭借病人的《住院费用明细单》、《收费收据》以及《出院记录》等材料，回到上海报销相关医疗费用。

　　在今年1月初接受媒体采访时，被告人、原天星卫生院主治医生丁新民曾表示：“这个也不是什么秘密，也没有什么秘密可言，大家都知道的。”

　　一旦造假形成共识，整个的流程就显得公开而简单：参保人将自己的基本信息提供给医生，医生写个单子，到财务室缴纳2000元的开票费，再把收据交给医生，医生就会开具假病历给参保人。

　　虚构病历上多是常见病，比如高血压、冠心病。护士再把病人的体温、服药记录补充进去，然后交给主治医生签字，一份病历就完整了。

　　此外，还需要一张费用明细单，也需要编造住院费、药费、氧气费、检查费等内容，再拿到财务开具发票。

　　票据完成后，参保人就可以拿着这些票据，回到上海医保事务中心报销。陈金江说，这一套流程，在天星卫生院的运作，就如同一个工厂的流水线一样，顺畅无比。

　　“这些参保人的报销金额都在1万元以下，报销内容也基本相同。”陈金江说。

　　被告人陈琴2004年户口从江苏迁到上海，医保关系也随之迁入上海，因为天星卫生院里有熟人，曾经带公公去看病，并从医生那里听说可以开具虚假票据的消息。于是陈琴找了三个上海医保参保人陶雨兰、韩群和陈国良，以每月200元的价格把参保人的医保卡租借过来，自己到天星卫生院虚开发票，每次支付给医生好处费2500元。

　　凭借天星卫生院开具的三套虚假的医保报销凭证，陈琴骗取了2.1万元医保报销款。

　　“这其中，每个环节上的每个人，都是获利者，但是严重损害了医保基金的安全。”陈金江告诉本报记者，每开具一套虚假病例收到的2000元开票费，并未进入卫生院的账户，而是进入了李承华的另外一个账户。

　　此案的办案检察官曾表示，医生每开具一套票据，可以获得200元好处费。在今年年初的媒体采访中，便有医生称，当时受到院长威胁，如果不做就待岗或者下岗。

　　而早在2010年，上海医保监督检查所便已盯上天星卫生院，并多次前往调查，由于一切票据均是医院开具的，因此“查不出问题，最终还是在其他案件调查中，发现部分涉及此案的参保人员压根儿没去过泰兴当地，才找到了突破口。”陈金江说。

　　陈金江对本报记者说，随着异地骗保案件的增多，如果同一时间有来自一个地区的几笔报销单据，医保事务中心的工作人员就会很警惕。“当然，还有一些判断的指标，比如，如果是卫生院的单据，病床数不可能大于100，不可能有CT、核磁设备。”

　　2006年上海市闸北区警方破获了一跨地区家族型诈骗医保金案件，引发怀疑的原因之一就是发票中有一张CT检测报告，而按照常理推断，一个仅有3万人左右的小镇，医院的医疗设备不可能非常完备。后来的实地调查也证实，该乡卫生院确实没有CT设备。

　　而类似天星卫生院的骗保，并非个案。李承华称，自己的做法其实都是从别的卫生院那里学来的。