学生儿童医疗保险政策解读

　　2016年度学生儿童参加城乡居民基本医疗保险政府补助又大幅增加。独具特色的“参一保四”模式即交一份保险可享受基本医疗、大病救助、意外伤害和生育保险四种待遇，为广大学生儿童的健康和安全保驾护航。

　　一、筹资标准

　　2016年度学生儿童参加城乡居民基本医疗保险筹资标准由每人每年740元提高到为830元，其中个人缴费由每人每年70元提高到100元，政府补助标准由每人每年670元提高到730元（其中含建立学生儿童意外伤害附加保险的保险费，个人不缴费，全部由政府出资给商业保险公司。由商业保险公司负责赔偿学生儿童意外伤害发生的医疗费用）。符合国家及本市规定的特殊困难学生儿童，享受政府全额补助，个人不缴费。

　　二、待遇享受期

　　1、自然疾病的待遇享受期为次年的1月1日至12月31日；上年度未参加城乡居民基本医疗保险的学生儿童待遇享受期为每年9月1日至次年12月31日。

　　2、意外伤害附加险的待遇享受期为每年的9月1日至次年8月31日。在校学生儿童上年度在学校参保，本年度转到行政村和家庭参保的学生儿童当年9月1日至12月31日不享受意外伤害保险待遇，其待遇享受期与成年居民一致。

　　2016学生儿童医疗保险政策调整

　　三、待遇享受及报销比例（医保范围内的医疗费用）

　　（一）自然生病

　　1、门（急）诊报销比例：在一级医院、公立医院改革的二级医院和社区医疗机构、定点零售药店发生的门（急）诊医疗费用，起付线为500元，报销比例为50%，最高支付限额3000元。

　　2、住院报销比例：起付线统一为500元；一级医院为80%、二级医院为70%、三级医院为60%；最高支付限额为18万。（经审批后转外埠住院报销比例为55%）

　　3、门诊特殊病经定点责任医院登记后，在选定医院发生的符合医保规定的相关门诊费用合并住院起付线和封顶线报销。报销比例一级医院为65%，二级医院为60%，三级医院为55%。

　　4、在急诊观察室治疗后转住院治疗，住院前7日内且日期连续符合医保规定的门诊费用，按住院比例报销。

　　5、儿童重大疾病救治：我县参保的14岁以下儿童，患先天性心脏病（需在市儿童医院、胸科医院、第三中心医院，泰达国际心血管医院诊治）和急性白血病（须在中国医学科学院血液病医院诊治），按70%比例报销，不设起付标准。

　　6、大病救助：在一年度内，参保学生儿童住院（含门诊特殊病），在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过2万元以上、30万元以下部分，纳入城乡居民大病保险给付范围。起付标准为2万元，报销比例分为三段，2万元至10万元（含）以下部分给付50%、10万元至20万元（含）以下部分给付60%、20万元至30万元（含）以下部分给付70%。

　　（二）意外伤害附加险

　　1、意外伤发生的医疗费（不分门诊、住院）：6000元以下的医疗费报销比例为70%，6000元以上住院医疗费报销比例为80%；无起付线，最高支付限额为35万元。

　　2、意外伤残按伤残级别一次性补助：四级10000元；三级25000元；二级30000元；一级35000元。

　　3、意外身亡一次性补助金额为5万元。

　　五、就医申报

　　（一）自然生病就医要求及申报须知

　　1、市内联网就医

　　参保学生持社会保障卡（暂未领卡者持身份证，儿童持户口本），可在本市600余家定点医疗机构自主就医，联网登记、刷卡结算。参保患者须在住院3天内办理联网登记手续。

　　2、全额垫付就医

　　因网络故障、个人信息有误、急诊留观、外省市就医及回原籍就医等情况，需患者全额垫付医药费用。患者出院后持相关材料，交到城乡医服学生医保窗口，收单时间周一至周五。地址：南外环路北劳动保障大厦一楼东门（天津燃气公司对面）咨询电话：022-29708322

　　3、自然疾病延时申报期限：在待遇享受期内发生的垫付医药费用，申报截至日期为待遇享受期满后3个月内，即次年的3月31日，逾期不再受理。

　　（二）意外伤害附加保险理赔须知

　　意外伤害险需患者全额垫付。意外事故发生后5日内报案，意外死亡的48小时内报案。自事故发生之日起，2年内未提出申请的，视为自动放弃。意外伤害医疗费单据直接交到学校所属承保商业保险公司，收单时间周一至周五。