农村医疗保险意外伤害实施方案

　　农村医疗保险意外伤害实施方案，定州市为例进行解析。

　　一、实施时间

　　定州市新农合意外伤害医疗保险办法自2015年1月1日起开始实施，每一个自然年度为一个保险期间。

　　二、责任人意外伤害保险金额

　　保险有效期内，每一被保险人每个保险年度意外伤害住院医疗保险支付医疗费的累计最高限额封顶线，2015年度为每人每年2万元。其中，因自然性疾病住院治疗发生的医疗费用，属于新农合住院补偿支付范围的，由市新型农村合作医疗管理中心制服；因意外伤害住院治疗发生的医疗费用，属于意外伤害住院保险支付范围的，由委托保险机构按照委托协议的约定支付。因意外伤害住院治疗有赔付的，不计入大病险赔付范围。

　　三、保险责任范围

　　意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体收到的伤害。

　　1、在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害在新农合定点医疗机构诊疗，对被保险人在普通病房住院期间实际发生的，符合新农合用药、诊疗和卫生材料目录内的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，对其余额按协议约定的比例予以补偿。

　　2、保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，乙方继续承担意外伤害住院保险给付责任的期限以保险期间届满的次日起90日为限。

　　3、如参合农民的治疗跨两个年度时，按《定州市新型农村合作医疗实施方案》的规定执行。保险期限满参合农民仍未办理出院结算手续的，乙方不承担给付责任。

　　4、每一被保险人的意外伤害住院医疗保险金以协议约定的意外伤害祝愿医疗保险金额为限，一次或累次给付的意外伤害住院医疗保险金达到协议约定的意外伤害住院医疗保险金额时，该被保险人的保险责任终止。

　　5、如发生参保人员多次住院治疗情况，可于出院手续齐全后及时结案，但累计赔付金额以出险日期所在保险年度的最高金额为限。

　　6、协议所指的新农合定点医疗机构是指：定州市内农村合作医疗定点医院机构；定州市外经当地农村合作医疗管理机构认定的定点医院机构。

　　7、可报医疗费用

　　可报医疗费用是指符合《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》和《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》的医疗费用。

　　同一参合农民同年度因意外伤害再次住院医疗的应再次扣除起付线。

　　8、参合农民因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属向保险机构审批备案。因病情危、急、重等特殊原因不能及时办理转诊备案手续的，病人或其家属须在意外事故发生后5个工作日内审批备案。

　　9、未按规定办理转诊审批或域外就医登记审批的，经审核确认为无责任人伤害后，其赔付比例下调20个百分点。

　　四、保险金的申请和给付

　　（一）报案

　　参保人员发生意外伤害事故，应24小时内向委托保险公司报案。

　　（二）理赔手续

　　参合农民出院后，由被保险人或其家属作为申请人，向乙方申请理赔，需提供：被保险人身份证、医疗费收据、诊断证明、用药明细、住院病历、被保险人的存折复印件（银行卡复印件及带户名账号的存取款凭条）、被保险人所在地居委会及村委会出具的意外伤害证明、合作医疗卡、户口本等。

　　（三）赔付时限

　　在接到被保险人的完整理赔手续后，对确认属于保险责任的，在10个有效工作日内支付赔款。在外省和特殊案件适当延长时间，但最长不超过30个工作日。