南通关于调整完善医疗（照护）保险有关政策规定的通知
通人社规〔2018〕24号
各县（市）、通州区人力资源和社会保障局：
为进一步深化医改，落实“放管服”要求，维护参保人员权益，增强参保人员获得感，切实保障参保人员基本医疗、照护需求，提高我市医疗、照护保险保障水平，经研究决定，调整完善医疗、照护保险有关政策规定，具体如下：
1.具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、享受当地民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、享受政府基本生活保障的孤儿、农村建档立卡低收入人口参加我市居民基本医疗保险的，按照《关于切实做好建档立卡低收入人口等困难群体医疗保障有关工作的通知》（苏人社发〔2017〕300号）文件要求，个人缴费部分由政府全额补助。
2.从2019年起，对办理了长期居住在我市行政区域范围内异地就医手续的职工医疗保险退休人员，次年不再发放其个人医疗账户历年结余资金，2018年度的个人医疗账户历年结余资金仍按原规定发放。
3.从2019年1月1日起，对基层社区卫生服务机构医疗服务能力确实不能满足参保人员需要的县级统筹地区，可将参保人员签约享受普通门诊统筹待遇就近选择的定点社区卫生服务机构家数调整为3家，其中社区卫生服务中心和社区卫生服务站分别不少于1家。
4.参保人员在本市范围内跨统筹地区转诊转院，不再办理转诊转院备案手续，参保人员可根据病情需要选择相应定点医疗机构刷卡就诊。
5.从2019年1月1日起，参保患者在医联体内基层定点医疗机构首诊住院治疗后，因病情需要，按医联体内双向转诊规定转至上级定点医疗机构住院治疗的，视为同一住院治疗过程，累积计算住院起付线，当次住院起付标准减半支付，住院次数按规定累计。起付标准以上、符合医疗保险规定的住院医疗费用，按医保结算年度累计，住院费用累计计算。
6.根据异地就医实际情况，为保障参保人员医保待遇，参保人员在本市行政区域外异地就医住院期间使用的医嘱单有明确记载的治疗必需、医院又无法提供的药品和检查治疗，要求病人自行外购或就诊产生的医疗费用，因特殊原因不能记入住院总费用，参保人员补充以下医院盖章的证明材料后，由参保地经办机构按参保地医疗保险有关目录规定参照住院费用核报，不累计起付线和住院次数。
须补充的材料有：①住院期间的医嘱单；②住院医师开具的与药品相对应的处方；③医院无法提供药品、检查治疗且未能记入住院总费用的原因说明。
7.从2019年1月1日起，定点护理院医疗费用结算标准不分护理院等级，统一按以下标准实行按床日付费方式限额结算，具体为：职工医疗保险平均床日结算费用限额不超过75元（含范围外费用，下同）；居民基本医疗保险、二等乙级革命伤残军人按职工医疗保险床日结算标准执行，离休医疗统筹按不超过职工医疗保险标准的150%执行。
对既享受照护保险待遇又享受医疗保险住院待遇的参保人员的医疗费用床日结算标准，仍执行原上调规定。
8.正常开展医疗服务的二级及以上专科医疗机构、护理院和正常开展照护服务的养老机构，可适时申请纳入医疗（或照护）保险定点机构协议管理。
9.调整部分医疗保险乙类药品项目等级，将原项目等级为乙3类药品的医保项目等级调整为乙2类；将原项目等级为乙5类药品的医保项目等级调整为乙4类。
10.调整完善按病种收付费有关规定。
（1）各统筹地区可将具备终末期肾病门诊透析能力，取得卫生行政部门核准的血液净化（腹膜透析）技术资质和资格认证，达到卫生行政部门相关管理规范要求的定点医疗机构（含一级医院），纳入终末期肾病门诊按病种收付费定点救治机构。由定点单位提出申请，医保经办机构确定、公布。一级及其他定点医疗机构按病种收付费结算价格按血液透析6180元/月、腹膜透析5600元/月结算。
（2）各统筹地区可将具备相应诊断、检查、治疗手段及资质，设有相应专科并配备相应专业副高级以上职称医师的定点医疗机构（含一级医院）纳入日间手术治疗定点救治医疗机构。由定点单位提出申请，医保经办机构确定、公布。其按病种收付费价格标准按相应病种二级医院收付费价格的95%执行。
其余医保待遇、结算方式、管理要求等仍按《关于南通市医疗保险对终末期肾病、乳腺癌、儿童先天性心脏病等病种和部分日间手术试行实施按病种收付费的通知》（通人社规〔2015〕15号）文执行。
11.从2018年12月1日起，参加城乡居民基本医疗保险的人员在医疗费用结账时，属于我市医疗救助对象或建档立卡低收入人口，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例提高5个百分点。
12.取消《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》（通人社规〔2016〕14号）、《南通市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》（通人社规〔2016〕15号）文件“市本级非主城区的不得迁入主城区，通州湾示范区的不得迁入崇川区、港闸区、市经济技术开发区”的规定。
13.取消《南通市医疗保险定点医疗机构协议管理暂行办法》（通人社规〔2016〕14号）规定的医疗机构申请纳入协议管理时提供“社会保险登记证”“社会保险缴费凭证”“业务用房的产权证明”的要求；删除《南通市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法》（通人社规〔2016〕15号）第五条基本条件中“申报单位上年度药品安全信用等级为B级及以上”的规定，取消零售药店申请纳入协议管理提供“社会保险登记证”“房屋产权证”“药监部门认定的申报单位药品安全信用等级材料”“纳税凭证”“社会保险缴费凭证”的要求。2018年在规定时间内申请纳入医疗保险协议管理的，按本款规定执行。
我市参加生育保险的职工享受生育保险待遇或职工未就业配偶享受生育的医疗费用待遇，不再提交医疗机构出具的生育或计划生育手术医学证明。
本通知自2018年11月1日起执行。各县（市）、通州区遵照执行。
南通市人力资源和社会保障局
2018年8月14日