陕西省关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的通知

　　陕人社函〔2018〕323号

　　各市（区）人力资源和社会保障局：

　　为认真贯彻落实《陕西省人民政府办公厅关于印发省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（陕政办发〔2018〕85号，以下简称《实施方案》）精神，加快推进基本医疗保险支付方式改革，结合我省实际，现提出如下意见。

　　一、充分认识深化支付方式改革的重要性

　　医保支付方式改革是贯彻落实十九大关于加强社会保障体系建设的重要举措，已列为今年省委省政府重点改革任务之一。进一步深化支付方式改革，发挥医保第三方优势，是确保基金安全运行和制度可持续发展的重要保障。《实施方案》印发后，各市认真落实，积极推进，但进度不一。各市要提高政治站位，充分认识深化支付方式改革的重要性，按照“兜底线、织密网、建机制，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”要求，全面贯彻落实《实施方案》精神，切实做好我省医保支付方式改革工作，更好的保障参保人员基本医疗权益，增进民生福祉。

　　二、推进支付方式改革重点工作

　　（一）建立和完善医保付费总额控制

　　各市要以基金预算管理为基础，建立和完善总额控制办法，逐步将总额控制范围从住院费用扩展到门诊费用。要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在对当年统筹基金进行预算的基础上，综合考虑区域医疗资源、医疗成本、有效服务量等因素，合理确定当地年度总额控制指标。通过与区域内医疗机构集中式组团、按医疗机构级别类型组团、医联体整体组团谈判协商，合理确定区域内各定点医疗机构具体总额控制指标。同时要加强对定点医疗机构医疗行为的监管，严防实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为。

　　（二）重点推行按病种付费

　　各市要因地制宜，合理选择临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病实行按病种付费，优先考虑人社部《病种推荐目录》公布的130个病种。2018年各市开展按病种付费的病种数量不少于100种。同时，要统筹考虑定点医疗机构医疗服务成本、既往实际发生费用、定点医疗机构类型、等级、功能定位以及参保人员负担水平等因素，结合当地物价等部门公布的按病种最高收费标准和医保基金的承受能力，与定点医疗机构进行谈判协商后，科学制定本地病种支付标准。

　　（三）完善多元复合式支付方式

　　完善住院按定额弹性付费办法，对不能按病种、按床日付费的住院患者实行按定额付费，年底根据各定点医疗机构考核结果和实际服务数量进行合理补偿与分担。进一步完善按人头、按床日等支付方式，有条件的市可探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。

　　三、完善配套措施

　　（一）加强基金预算管理

　　各市要加强基金收支预算管理，按年度科学编制并严格执行年度基金收支预算。进一步明确市、区（县）两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度，坚持基金精算平衡，确保基金运行安全。

　　（二）完善医保协议管理

　　各市要将总额控制指标、按病种付费标准、定额弹性结算办法等付费方式纳入定点服务协议管理和考核范围，对定点医疗机构医疗费用实行全程实时监管，重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，并将考核结果和评估情况与基金支付挂钩。

　　（三）建立谈判协商机制

　　各市要建立健全由医保经办机构牵头，多部门参与的谈判协商机制。经办机构要坚持“公开、公平、公正”的原则，通过与定点医疗机构的谈判协商，合理确定总额控制指标、病种支付标准、费用分担比例、考核指标和激励机制等，并向社会公开。谈判协商全程要主动接受纪检、监察等部门以及社会各方的监督。

　　（四）建立激励约束机制

　　各市要建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。对实际费用低于年度总额控制指标、完成规定服务量和达到考核要求的，结余部分由医疗机构留用。对实际费用超过年度总额控制指标的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可根据考核情况按协议约定给予补偿。

　　四、做好组织实施工作

　　（一）加强领导，精心组织

　　支付方式改革是当前和今后一段时期基本医疗保险的重点工作。已开展总额控制、按病种付费的市要进一步完善政策，提升精细化管理水平；未开展的市要加快工作节奏，认真履行部门职责，积极争取相关部门的支持配合，切实将此项工作落到实处。

　　（二）把握节点，落实任务

　　按照《实施方案》要求，各市要在6月底前建立健全谈判协商机制，确定不少于100个按病种付费的病种并组织实施；12月底前建立健全总额控制机制，进一步完善多元复合式支付方式。省厅将对各市落实情况进行督导检查，检查结果在全省范围排名通报。

　　（三）加强宣传，正确引导

　　各市要坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与支付方式改革的积极性和主动性，加大宣传力度，为深化支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。

　　陕西省人力资源和社会保障厅

　　2018年5月14日