宜昌市医疗保险住院费用按病种点数结算试行办法

　　第二条本办法所称按病种点数结算，是指医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）对结算期内定点医疗机构收治住院病种的价值以一定点数量化，根据各医疗机构所收治病种的总点数以及基本医疗保险基金支出预算指标，得出每个点数的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费结算。

　　第三条本办法适用于医保经办机构与定点医疗机构之间结算城镇职工基本医疗保险住院费用（按床日付费病种除外）。将日间手术病种纳入病种付费范围。

　　第四条按病种点数结算管理工作遵循总额控制、月度预结、年度决算的原则。

　　第五条参保人在定点医疗机构发生的基本医疗保险住院费用报销标准按照现行宜昌市城镇职工基本医疗保险政策规定执行，不受本结算办法的影响。参保人员选择日间手术方式治疗所发生的医疗费用，参照住院有关规定报销。

　　第二章基本医疗保险基金收支预算

　　第六条根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的基本原则，每年年初核准当年职工基本医疗保险基金收入、支出总额，编制年度职工基金收支预算。

　　第七条医保经办机构以当年度职工基本医疗保险统筹基金预算支出为控制总额，在预留门诊慢性病支出、按床日付费病种支出、急诊及异地报销支出、异地联网结算支出、调剂金（统筹基金的5%）后，剩余部分为当年所有医疗机构职工按病种点数支出预算指标，并平均分配到月，作为职工月度病种点数支付预算指标。

　　第八条病种点数结算住院支出外的其他支出年终出现超支或结余，应在病种点数结算住院支出年度决算前按程序调整支出预算分配额度，实现其他支出与病种点数结算住院支出的调剂使用，确保当年基本医疗保险基金的总额控制与最大限度利用。

　　第三章结算点数确定

　　第九条市人力资源和社会保障局、市财政局等有关部门根据定点医疗机构最近三年出院病人的病种及费用，确定相应的病种点数并公布《病种点数表》。

　　第十条病种点数的确定

　　（一）纳入按病种点数付费病种的点数确定、定点医疗机构等级系数确定

　　1、年度基准病种及其点数的确定。在上年度所有定点医疗机构医疗保险住院病例中选择一种临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种为基准病种，并公布基准病种上年度各等级类别定点医疗机构职工次均住院基本医疗保险统筹费用（以下简称次均基本统筹费用）。

　　基准病种点数由该病种三级定点医疗机构职工近三年次均基本统筹费用确定。

　　2、各病种点数确定

　　各病种点数﹦基准病种点数×（各病种的近三年三级医疗机构职工次均基本统筹费用÷基准病种的次均基本统筹费用）

　　各病种住院病例在治疗过程完整、符合出院指征的情况下，以出院临床第一诊断（主要诊断）对照《病种点数表》确定病种点数。

　　《病种点数表》经专家认证确定后，由市人力资源和社会保障局公布执行，原则上不予调整。如因医疗技术发展、物价调整等原因，导致部分病种医疗费用明显变化时，由市医保经办机构组织专家论证调整，报市人力资源和社会保障局、市财政局批准后执行。

　　3、定点医疗机构等级系数确定

　　定点医疗机构等级系数反映不同级别类别定点医疗机构之间治疗同种疾病次均基本统筹费用的比例关系。原则上等级系数按三级医院、二级医院、一级医院、基层医疗卫生机构，以基准病种次均基本统筹费用的比例分别确定。宜昌市城镇职工基本医疗保险政策调整或医疗机构医疗资源发生重大结构性调整或者本办法执行过程中出现等级系数偏差过大的情形时，根据运行数据对等级系数进行调整。

　　4、费用异常病例的病种点数确定

　　当参保人员在定点医疗机构发生基本统筹费用为该病种同等级类别定点医疗机构上年度次均基本统筹费用1.5倍以上3倍以下或80%以下时为费用异常，其点数确定方法分别为[（该病例的基本医疗保险住院统筹费用÷上年度该等级类别定点医疗机构该病种的次均基本统筹费用）-1.5+1]×该病种点数或者[该病例的基本医疗住院统筹费用÷上年度该等级类别定点医疗机构该病种的次均基本统筹费用×该病种点数]。

　　对于转院治疗的，将其基本医疗保险住院统筹费用比照上年度基准病种该等级类别定点医疗机构次均住院统筹费用（以下简称“基准病种费用”）确定病种点数，最高不超过该病种点数。

　　（二）无病种点数对照病例的病种点数确定

　　未列入《病种点数表》的病种为无病种点数对照病种。当定点医疗机构住院病例无病种点数对照时，根据该病例的病历资料核定合理费用，将核定后的住院基本统筹费用比照公布的上年度基准病种费用确定该病例的病种点数。

　　第十一条医保经办机构根据各定点医疗机构结算期内收治的城镇职工病种点数总和乘以相应的等级系数，按月度确定定点医疗机构职工病种结算总点数。

　　第四章月预结算

　　第十二条各定点医疗机构月预结算基本医疗统筹费用按以下公式计算：

　　各定点医疗机构职工月预结算费用﹦（职工月度病种点数支付预算指标÷所有定点医疗机构当月职工病种结算总点数）×该定点医疗机构当月职工病种结算总点数×（1-质量保证金预留比例）

　　第十三条各定点医疗机构应于患者出院结算时上传出院第一诊断（主要诊断）及其他诊断、手术（操作）并上传患者电子病历，每月前5个工作日内，将上月出院的参保职工结算资料报医保经办机构。医保经办机构应在《宜昌市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》规定的时间内完成审核并支付月预结算费用。

　　第五章年度决算

　　第十四条每年12月份，根据当年度基本医疗统筹基金实际可支出总额与支出情况、年度考核情况对各定点医疗机构按病种点数预结算费用进行年度决算。以当年度基本医疗统筹基金实际可支出额度为总额，扣除当年度实际门诊慢性病、按床日付费病种支出、异地联网结算、急诊及异地报销实际支出额度后，剩余部分为城镇职工年度病种点数决算可支出总额。

　　第十五条医保经办机构年终对各定点医疗机构进行年度考核，根据考核结果确定考核系数。

　　定点医疗机构考核系数的确定：

　　具体考核指标项目包括重复住院增长率、人均住院费用增长率、实际报销比例等指标。其中，重复住院增长率指标为重复住院增长率考核标准与该医疗机构本年度实际重复入院增长率之比；人均住院费用增长率指标为人均住院费用增长率考核标准与该医疗机构本年度人均住院费用增长率之比；实际报销比例指标为该医疗机构本年度实际报销比例与实际报销比例考核标准之比。根据基本医疗保险实际运行情况变化考核指标项目的设定可适时调整。

　　实际报销比例=实际报销金额÷（医疗费用总金额-起付标准-高额限价体内置放材料最高限额以上自费部分金额-床位费超标自费部分金额-空调费）。

　　单次住院基本统筹为零的住院病例不纳入计算考核项目指标中。肿瘤放化疗住院治疗不纳入计算重复住院率指标的住院次数统计范围。

　　上述考核标准原则上按三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构、基层医疗卫生机构分别确定。

　　定点医疗机构年度考核系数为所有考核指标的均值。

　　实际报销比例由《宜昌市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》约定，参保患者住院平均实际报销比例未达标准的，差额部分在该定点医疗机构本年度决算总额中扣除。

　　第十六条本年度决算应支付给各定点医疗机构的住院基本医疗统筹费用按以下公式计算：

　　定点医疗机构年度决算应支付总额=（职工年度病种点数决算可支出总额÷所有定点医疗机构本年度职工病种结算总点数）×该定点医疗机构本年度职工病种结算总点数×该定点医疗机构年度考核系数

　　定点医疗机构年度决算应支付总额在其年度实际发生基本统筹费用的105%以下的，按年度决算应支付总额进行结算；年度决算应支付总额在其年度实际发生基本统筹费用的105%及以上的，按年度实际发生的基本统筹费用105%结算。医保经办机构在年度决算时，合理调剂基层医疗卫生机构额度。

　　年度末支付各定点医疗机构职工基本医疗保险住院统筹费用＝定点医疗机构年度决算应支付总额-该定点医疗机构职工月预结算费用-职工实际报销比例未达到标准的差额。

　　第六章监督管理

　　第十七条各定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费原则，严格执行首诊负责制和出、入院及转院标准，不得分解住院、挂床住院或将不符合出院条件的参保人提前出院，不得转嫁参保人住院期间的医疗费用。原《宜昌市疾病质量控制标准》不再执行。

　　对国家、省有关基本医疗保险政策规定不予支付的情形、不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院，让不符合出院条件的参保人提前出院以及无特殊原因将本院有条件、有能力诊治的参保职工患者推转其他医疗机构的，经查实后，该病种不计算点数，并按基本医疗保险有关规定进行处理。

　　第十八条各定点医疗机构应按照医保经办机构要求，及时做好本院信息系统与基本医疗保险结算信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确地向基本医疗保险结算信息系统上传参保职工就医信息，作为医保经办机构费用审核、月度预结、年度决算、年度考核及调整点数、系数等的依据。未按要求实现信息系统对接的定点医疗机构，将按照规定解除服务协议。

　　第十九条各定点医疗机构应按照卫生行业颁布的疾病分类标准，规范、准确地向基本医疗保险结算信息系统上传出院第一诊断（主要诊断）及其他诊断、手术（操作）。发现第一诊断升级而高套点数的，按实际核定的病种50%确定其实际结算点数。

　　第二十条建立专家评估制度。对于因病情危重、治疗复杂、长期住院等导致住院费用较高、按点数结算差额较大的特殊病例，由各定点医疗机构提出申请，医保经办机构组织专家评估，确定合理点数，申请的比例原则上不超过该医疗机构按病种点数结算病例的5%。

　　第二十一条建立医疗机构互审制度。医保经办机构不定期组织部分医疗机构人员，对各定点医疗机构上报的结算资料进行互审，对各方审核提出的意见进行核实，疑难案例提交专家评估。

　　第二十二条完善协商谈判机制。每年12月31日前，医保经办机构代表与定点医疗机构代表举行下年度定点医疗机构医疗服务协议协商谈判，就具体事宜达成协议；如未达成协议期间，继续按上年度协议执行。

　　第二十三条医保经办机构按有关规定对定点医疗机构进行核查，发现违规的医疗费用，按协议规定的标准在该定点医疗机构年度末结算总额中扣除。

　　第七章附则

　　第二十四条医保经办机构与定点医疗机构之间进行基本医疗保险住院费用按病种点数结算的周期，以参保人在定点医疗机构的结算时间为准，每年12月1日至次年11月30日为一个年度周期；当月1日至当月最后一日为一个月度周期。

　　第二十五条病种点数、基准病种及其年度各等级类别定点医疗机构次均住院统筹费用、定点医疗机构等级系数、考核系数等的确定及其调整，由市医保经办机构组织相关专家评定，经市人力资源和社会保障部门、财政部门批准后执行。

　　第二十六条各县市、夷陵区医保经办机构与定点医疗机构（包括县级公立医院）结算住院医疗费用依照本办法执行。

　　第二十七条本办法由市人力资源和社会保障局、市财政局负责解释。

　　第二十八条本办法自2017年12月1日起施行，有效期2年。《关于进一步加强单病种付费管理工作的通知》（宜人社发〔2015〕44号）同时废止。《关于实行基本医疗保险付费总额控制结算的通知》（宜人社发〔2013〕45号）与定点医疗机构结算参保职工住院医疗费用不再执行。