洛阳市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则
洛医保〔2019〕44号）
各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康委、市场监管局、社保中心，中国人寿保险洛阳分公司，各相关定点医疗机构：
为进一步做好我市城乡居民医保高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障工作，提升参保群众的满意度和获得感，根据《河南省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》（豫医保〔2019〕9号）精神，制定我市实施细则。
一、保障对象与内容
（一）保障对象。参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”），经定点医疗机构规范诊断确诊为“两病”，需要采取药物治疗但未达到我市特殊疾病门诊和河南省重特大疾病门诊保障标准的患者。
（二）药品保障范围。国家新版医保药品目录中的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物。并按要求优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。
（三）就医范围。实施“两病”门诊用药保障的医疗机构与我市门诊统筹定点医疗机构保持一致，原则上以乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）和村卫生室（含社区卫生服务站）为主。各县（市、区）医疗保障部门可结合本地基金运行情况，可将辖区内一级或二级定点医疗机构纳入实施范围。
二、保障待遇
（一）支付限额。根据我市居民医保基金承载能力，将各种类型高血压及糖尿病保障病种，共用同一个支付限额。居民医保统筹基金月支付限额为20元/人，与统筹基金年度支付限额共用一个封顶线。
（二）支付比例。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，报销不设起付线，按照50％比例报销。其中乙类药品首自付比例与我市居民医保乙类药品首自付比例保持一致。
（三）政策衔接。“两病”门诊用药保障政策与省定重特大疾病门诊保障政策及我市特殊疾病门诊保障政策、门诊统筹保障政策不重复享受。患者住院期间不享受本政策，住院期间治疗“两病”发生的医疗费用纳入住院费用管理。
三、服务管理
（一）认定办法。申请纳入“两病”保障的参保患者，经各县（市、区）指定的两病认定医疗机构确诊后，填写鉴定表并由当地经办机构备案后，次月纳入“两病”门诊用药保障范围，2019年12月份通过认定的享受本月待遇。认定医疗机构由各县（市、区）经办机构负责选取，报同级医疗保障局备案后执行。
（二）定点医疗机构。纳入“两病”门诊用药保障范围的参保人员，自主选择1家“两病”定点医疗机构进行救治，并在医保信息系统内进行备案。患者在一个参保年度内原则上只能变更一次统筹区域内救治定点医疗机构，并在经办机构办理变更登记手续。参保人员在非经备案的医疗机构门诊购药不享受“两病”门诊用药保障待遇。救治定点医疗机构由各县（市、区）医保经办机构负责选取，报同级医疗保障局备案后执行。
（三）就医和费用结算。
1、即时结算。患者在“两病”定点医疗机构门诊就医只需提供医疗证（卡），在门诊实行“一站式”结算，结算时只需缴纳个人自付费用。
2、异地就医结算。长期在外务工或异地居住的“两病”患者，在参保地经办机构认定并办理备案手续后，在居住地乡村（社区卫生服务中心、站）两级医疗机构发生的政策范围内门诊药品费用由参保人员先行垫付，凭门诊发票、费用明细到参保地经办机构报销。异地就医患者可一年报销一次。
3、医疗机构费用结算。医疗机构按月与经办机构结算费用，结算时提交门诊救治明细统计报表、往来结算票据等材料。
（四）服务管理办法。
1、“两病”认定及相关就医服务管理办法可参照我市特殊疾病门诊管理办法执行，具体办法由各县（市、区）医疗保障部门制定。
2、“两病”患者待遇有效期按照参保年度计算，连续参保的患者跨年度可不再进行年度审核，待遇自动延续。因疾病发生变化申请我市特殊疾病门诊待遇的，按照我市特殊疾病门诊管理办法重新认定，申请通过后终止“两病”待遇。
3、处方管理。对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者，结合患者需求，实施用药长期处方管理，推动长处方制度，切实减轻患者负担，患者最长可放宽到3个月，保障患者用药需求。处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。
四、相关要求
（一）加强组织领导。开展“两病”门诊用药保障工作市党中央、国务院部署的一项重要工作，各部门要高度重视，提高政治站位，细化工作内容，压实工作责任，确保各项政策落实到位。
（二）加强协同配合。各有关部门要各尽其责、密切合作，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。各县（市、区）医疗保障部门要认真组织部署，密切跟踪工作进展；各经办机构要做好待遇支付和政策落实工作；财政部门按照规定保障所需工作经费；卫生健康部门做好“两病”患者健康管理，加强医疗服务行为监管；药品监督管理部门做好用药流通、配送等环节监督管理。
（三）严格落实各项政策待遇。各县（市、区）医保局、经办机构要做好人员培训、政策宣传、服务流程制定等工作；加强数据统计分析，按时上报统计报表，密切关注基金走势，确保惠民政策落实到位，医保基金运行安全。各级医疗机构要积极开展信息化建设，做好医护人员政策培训和政策宣传解释工作，在院内显著位置宣传“两病”保障政策；严格落实药品目录，规范开展诊疗活动，为群众提供方便、快捷、安全、有效的医疗服务。
（四）此方案自2019年11月30日起执行。各部门要及时收集汇总运行中存在的问题，并根据基金收支情况适时调整完善保障政策。
洛阳市医疗保障局洛阳市财政局
洛阳市卫生健康委员会洛阳市市场监管局
洛阳市社会保险中心
2019年11月28日