江门市城乡一体化医疗保险改革方案（公开征求意见稿）
一、改革目标
（一）目标任务。
1、整合职工基本医疗保险（简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（简称：城乡医保），建立“五统一”的江门市城乡一体化医疗保险制度（以下简称城乡一体化医保），即统一覆盖范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办服务，着力解决“看病难、看病贵”问题，确保群众公平享有更高水平的基本医疗保障，实现公平享有基本医疗保险权益。
2、稳步提高基本医疗保险待遇水平，职工和城乡居民基本险政策范围内支付比例统一为不低于80%，特定病种门诊补助政策范围内报销比例逐步提高。
3、扩大城乡一体化医保覆盖面，降低缴费费率，将用人单位缴费费率降低至5.5%，减轻企业缴费负担，努力实现应保尽保。
（二）基本原则。我市城乡一体化医保改革基本原则是：创新体制、促进公平；普惠适度、持续发展；互助共济、强化保障；统筹协调、有序推进。
二、改革内容
（一）制度并轨实现城乡一体。按照“统一制度、基金合并”的原则，将职工医保和城乡医保整合并轨，构建适合我市参保人基本医疗需求的多层次城乡一体化医保体系，参保人享受基本医疗保险和大病保险保障，确保原医保待遇不降低。
城乡一体化医保由一档、二档构成。一档包括住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险四项基本险待遇；二档包括基本险和住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹和个人账户四项补充险待遇。
（二）统一覆盖范围。
1、下列人员应当依法参加基本医疗保险一档：
（1）本市户籍的未就业城乡居民；
（2）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生；
（3）在我市参加社会保险异地务工人员在我市就读的子女（包括非本地居民户籍但在我市全日制中、小学就读的在校学生）和学龄前子女。
上述参保人员简称城乡居民参保人。
2、下列人员应当依法参加基本医疗保险二档：
（1）本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工个体工商户（含中央、省和其他外地驻我市单位，以下简称用人单位）及其所属全部员工（含有雇工个体工商户业主，以下简称职工）、退休人员；
（2）领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）。3。本市户籍灵活就业人员自愿选择在户籍所在地参加基本医疗保险二档。
4、无雇工个体工商户可在工商营业执照上登记的经营场所所在地参加基本医疗保险二档。
（三）统一筹资标准。坚持多渠道筹资，合理确定用人单位、个人缴费和财政补助的责任，完善筹资动态调整机制，建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。
1、缴费主体。城乡居民参加基本医疗保险一档，实行个人缴费和政府财政补助相结合；本市户籍城乡困难居民参加基本医疗保险一档由政府各级财政全额补助。职工参加基本医疗保险二档由用人单位和个人共同缴费；失业人员参加基本医疗保险二档的费用从失业保险基金中支付；灵活就业人员参加基本医疗保险二档费用由个人全额负担。
本市城乡户籍困难居民包括：
（1）低保对象（含最低生活保障家庭儿童）；
（2）重度残疾人（含重度残疾儿童）；
（3）低收入家庭（指各区（市）民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60岁以上的老年人和未成年人（含纳入特困人员救助供养范围的儿童）；
（4）低收入重病患者（指低收入家庭中持有我市社保经办机构核发恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能衰竭（需透析）、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员）；
（5）农村五保户；
（6）困难转复退军人等优抚对象（指符合江办发〔2008〕10号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）；
（7）精神和智力残疾人。
对计生优待户（农村独生子女户和纯生二女结扎户）的补助办法按各区（市）原规定执行。如今后有新规定的，按新规定执行。
2、缴费标准。2017年1月1日至12月31日城乡医保缴费标准按原规定执行，职工医保用人单位缴费费率由原来的6.5%调整至5.5%，月缴费基数调整为统一按2906元，不再设缴费基数上下限。2018年1月1日起按以下办法执行：
（1）基本医疗保险一档缴费标准。建立与城乡居民可支配收入相挂钩的筹资机制，个人缴费标准按我市上上年度城乡居民可支配收入的1.0%（我市2015年城乡居民人均可支配收入为22364元），财政补助标准按3年过渡（其中，2018年为2.2%、2019年为2.6%、2020年为3.0%）到我市上上年度城乡居民可支配收入的3.0%确定。国家和省规定的个人缴费和财政补助标准高于我市规定的城乡居民缴费标准时，按国家和省规定执行。
（2）基本医疗保险二档缴费标准。基本医疗保险二档的缴费基数原则上统一为江门市上上年度在岗职工月平均工资。缴费费率基本险统一为4.0%，补充险统一为3.5%。其中，用人单位按缴费基数的3.0%和2.5%分别缴纳基本险、补充险，职工个人按缴费基数的1.0%和1.0%分别缴纳基本险、补充险。失业人员由失业保险基金按缴费基数的4.0%和3.5%分别缴纳基本险和补充险。灵活就业人员由个人按缴费基数的4.0%和3.5%分别缴纳基本险和补充险。
基本医疗保险一档的个人缴费标准、财政补助标准和基本医疗保险二档的缴费基数具体标准由市人力资源社会保障局、市财政局、市地税局、市社保局根据基金收支情况提出调整意见，报市政府同意后公布执行。
3、缴费方式。以自然年度（每年1月1日至12月31日）为城乡一体化医保年度。基本医疗保险一档城乡居民参保人每年12月31日前，分别向户籍、学校所在地或异地务工人员参保所在地指定的城乡一体化医保征收服务机构缴纳下一年度的城乡一体化医保费（中途不退费），并享受缴费对应年度的医保待遇（具体缴费时间另行制定公布）；基本医疗保险二档用人单位和职工、失业人员（失业人员由当地社保经办机构逐月托收并按时向地税部门支付）和灵活就业人员向属地地税部门逐月申报缴费，失业人员从失业登记的当月1日起享受待遇，其他参保人自缴费次月1日起享受待遇，停止缴费次月1日起停止享受待遇。
以下特定城乡居民（以下简称特定人群），可年度内中途参保，并按规定的全年缴费标准缴费，从参保缴费成功次月1日起享受医保待遇，自出生之日起90天内参保缴费成功的新生儿从出生之日起享受医保待遇：
（1）学龄前儿童（含本市户籍新生儿和在本市参保异地务工人员的新生儿）、新转入江门就读学生；
（2）当年就业转失业人员（含当年退休人员，即正常就业人员在当年达到法定退休年龄，在达到法定退休年龄的当年可申请中途参保）；
（3）退伍军人、刑释人员、户籍新迁入人员；
（4）未参保的困难居民。
城乡一体化医保职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴；城乡居民参保人缴费从社保卡金融账户（或个人指定银行账户）扣缴。城乡居民参保人应按缴费标准依时足额存入个人缴费账户，因个人存入金额不足等个人原因导致扣缴个人费用不成功的，不能享受相应医保待遇的责任由本人负责。
4、累计缴费年限。城乡一体化医保累计缴费年限设定为20年。参加基本医疗保险一档的城乡居民，不累计缴费年限，须终身缴费方可享受相应医保待遇。参加基本医疗保险二档的参保职工，可累计缴费年限，其累计缴费年限满20年（符合关系转移条件的参保职工需同时在我市实际累计缴费年限满10年）并达到法定退休年龄或退休的，可不再缴费，按规定终身享受基本医疗保险二档待遇。
基本医疗保险二档的参保人达到法定退休年龄但累计缴费年限未满20年的，按以下办法缴费：
（1）参保人缴费年限（含视同缴费年限）累计不足20年的，按办理一次性缴费手续时当年公布的基本医疗保险二档缴费基数5.5%计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定终身享受医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的，也可由本人选择在我市职工基本养老保险个人养老金账户中按当年公布的基本医疗保险二档缴费基数5.5%逐月代扣代缴，直至累计缴费年限满20年。
（2）原参加职工医保的缴费年限计算为城乡一体化医保累计缴费年限，按国家规定（粤劳社发〔2007〕13号）部分退役军人的视同缴费年限计算为城乡一体化医保累计缴费年限，原参加城乡医保的缴费年限不纳入城乡一体化医保累计缴费年限计算。
（3）省内跨统筹地区就业的参保职工，其医疗保险关系转移接续按国家和省的规定执行，其累计缴费年限按上述办法计算。
（四）统一待遇标准。2017年1月1日至12月31日，参保人仍按原职工医保、城乡医保的规定享受住院统筹、普通门诊统筹、特定病种门诊补助、大病保险和个人账户待遇，从2018年1月1日起，统一按以下标准享受医保待遇：
1、一档、二档的基本险待遇标准。
（1）住院统筹待遇。住院报销比例分别为基层定点医疗机构85%，一级定点医疗机构85%，二级定点医疗机构75%，三级定点医疗机构65%，非定点医疗机构40%，约定医疗机构（限二档参保人，下同）50%。
起付线分别为基层定点医疗机构500元，一级定点医疗机构500元，二级定点医疗机构1000元，三级定点医疗机构1500元，非定点医疗机构2500元，约定医疗机构2000元。在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。
基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为20万元。
达到法定退休年龄的人员个人异地约定医疗机构报销比例和起付线按我市同等医疗机构级别执行。
达到法定退休年龄以上人员在上述住院报销比例基础上提高5个百分点。农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫生服务定点医疗机构和一级定点医疗机构住院，基金报销比例提高5个百分点。符合计划生育政策未参加生育保险的，孕产妇享受住院分娩医疗费用待遇，基本险基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。
按各项政策规定享受提高报销比例的人员，其报销比例最高不超过100%，超过100%的按100%计算。
对按规定转诊的住院参保人可以连续计算起付线。除经批准异地居住和驻外工作（学习）人员以及急诊、抢救外，对未经转诊到统筹区外治疗的参保人，基本险（含大病保险）政策范围内报销比例降低为原标准的50%。
（2）特定病种门诊补助待遇。详见附表。
（3）普通门诊统筹待遇。参保人在选定的基层定点医疗机构普通门诊就医，基金支付比例为70%，累计每人每年支付最高限额为180元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。通过家庭医生式签约服务和强化社区公共卫生服务，引导参保人主动与基层医疗机构签约，实现按人头付费。
（4）大病保险待遇。参加基本险的参保人在享受住院统筹待遇的基础上，按以下规定享受大病保险待遇：
年度最高支付限额。大病保险资金对参保人在社保年度内累计最高赔付限额为24万元。建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特困供养人员不设最高赔付限额。
赔付比例。参保人超过1万元以上、12万元（含12万元）以内的年度累计自付医疗费用（不含起付线标准以内的费用，下同），由大病保险赔付60%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过3000元以上、12万元（含12万元）以内的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付70%；特困供养人员超过2000元以上、12万元（含12万元）以内的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付80%。参保人超过12万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付70%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过12万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付80%；特困供养人员超过12万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付90%。
在约定医疗机构发生的费用，大病保险赔付比例按上述标准。在非定点医疗机构发生的费用，大病保险赔付比例在上述比例的基础上降低10个百分点。未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，大病保险政策范围内赔付比例降低为上述标准的50%。
2、二档补充险待遇标准。为确保原职工医保参保人医疗保障待遇不降低，鼓励城乡居民参加补充险，进一步为有医疗需求的人员提供更好的医疗保障，结合我市参保人实际需求情况，建立城乡一体化医保补充险保障制度，补充险待遇标准如下：
（1）提高住院统筹待遇。提高参加基本险参保人的住院报销比例和基金累计最高支付限额。参加补充险的参保人，在定点医疗机构（含约定医疗机构）住院，经基本险报销后个人年度累计自付范围内医疗费用（不含起付线标准以内的费用，下同）在5000元（含5000元）以内的，由补充险支付40%。个人年度累计自付范围内医疗费用在5000元以上、20万元（含20万元）以内的，由补充险支付85%。个人年度累计自付范围内医疗费用超过20万元以上的，由补充险支付90%。在非定点医疗机构发生的费用，补充险支付比例在上述比例基础上降低10个百分点。未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，补充险政策范围内支付比例降低为上述标准的50%。
补充险基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为20万元。
（2）提高门诊特定病种待遇。详见附表。
（3）提高普通门诊统筹待遇。参保人在选定一家基层定点医疗机构的基础上，可再选择1家非基层定点医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构（简称其他选定医疗机构）。补充险参保人增加门诊选点后，经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构就医的，统筹基金支付比例为60%；未经转诊直接到其他选定医疗机构就医的，统筹基金支付比例为50%；最高支付限额按基层选定医疗机构和其他选定医疗机构两个限额分别享受待遇，即基层选定医疗机构和其他选定医疗机构每人每月累计最高支付限额为50元和40元（基层选定医疗机构年度最高支付限额共600元，其中基本险为180元，先使用完基本险最高支付限额后补充险最高支付限额为420元，以月度限额计算超出年度限额420元后部分基金不予支付；其他选定医疗机构年度最高支付限额480元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。
（4）个人账户待遇。从2017年1月1日起固化参保人划入个人账户金额数，按以下规定享受个人账户待遇：
35周岁以下（含35周岁）为61元；
35周岁以上至45周岁（含45周岁）为73元；
45周岁以上至退休为85元；
退休或达到法定退休年龄人员为85元。
2018年1月1日（含1月1日）后在我市首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇（办理了个人账户转移到我市的除外）。
3、建立最高支付限额与缴费时间挂钩机制。
基本医疗保险一档参保人连续缴费未满2年（24个月）的，对应享受待遇期间其基本险住院统筹待遇（含大病保险）累计最高支付限额分别降低为原标准的50%；连续缴费满2年（含2年）以上的，其基本险的累计最高支付限额按规定全额享受。基本医疗保险二档参保人，连续缴费未满1年的，对应享受待遇期间其基本险（含大病保险）和补充险的合并累计最高支付限额为15万元；连续缴费满1年以上、未满2年的，对应享受待遇期间其基本险和补充险累计最高支付限额分别降低为原标准的50%；连续缴费满2年（含2年）以上的，其基本险和补充险的累计最高支付限额按规定全额享受。中断3个月以上缴费的补缴，不计入连续缴费时间，连续缴费月数从重新缴费当月起计算，补缴欠费后，中断欠费期间发生的医保待遇，基金不予支付；中断3个月以下（含3个月）缴费的补缴或一次性缴费的，计入连续缴费时间，补缴欠费后，中断欠费期间发生的医保待遇，由基金按规定予以支付。基本医疗保险一档、二档连续缴费时间互相计算。
（五）统一基金管理
1、基金管理。分别建立基本险基金、补充险基金，纳入财政专户管理，分别建账，分账核算。改革前各项基金累计结余按其用途进行归并，统筹使用，其中原职工医保和城乡医保统筹基金、城乡居民大病保险资金等归并到基本险基金，职工大病保险（补充医疗保险）资金、职工医保个人账户基金归并到补充险基金。
2、统筹层次。以地级市为统筹单位，统一组织基金预决算并组织实施，实现基金市级统收统支。
3、基金调控。保持基金适度结余，健全医保基金运行预警和动态调控机制。结合基金当期收支和累计结余情况，适当调整缴费费率、报销比例、起付（赔）标准、累计最高支付限额、个人账户划入比例等指标，增收节支，防范基金风险，确保基金平稳运行。当基金累计结余低于6个月支付能力时，由市人力资源社会保障局、市财政局、市社保局联合提出调整意见，报市政府批准后公布执行。
（六）统一经办服务
统一经办管理办法、经办规程、服务流程和定点管理协议，构建一体化服务管理体系，具体经办规程、服务流程和定点管理协议由市社会保险基金管理局统一制订颁布实施。完善社保经办机构与医药机构的协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入、退出机制，非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等政策。
三、管理服务
（一）制度衔接
1、截至2016年12月31日，原职工医保享受个人账户待遇参保人从2017年1月1日起统一按每人每月固化划入标准划入个人账户金额。困难企业退休人员按原政策规定不设个人账户待遇。
2、截至2017年12月31日，原已经终身享受职工医保待遇的参保人，可按规定终身享受二档基本险和补充险待遇。
3、原职工医保的缴费时间和原城乡医保的缴费时间计算为连续缴费时间。
4、原职工医保、城乡医保基金应在审计的基础上，由市社保局、市财政局按规定做好清算归并工作，将职工医保、城乡医保累计结余基金分别归并到城乡一体化医保基本险基金、补充险基金。对审计确定的各区（市）职工医保、城乡医保基金累计缺口，由当地财政按规定予以补足。各级社保经办机构应做好应支未支资金的清算拨付工作，确保参保人依时足额享受待遇。
（二）完善信息管理
市社保局负责按本方案规定，进一步完善城乡一体化医保信息系统，实现定点医疗机构医疗保险直接结算，做到基本险（含大病保险）、补充险“一单式”清算。市人力资源社会保障局负责完善社会保障卡“一卡通”信息管理系统，实现参保人持卡参保缴费、就医购药、自助查询等。
（三）完善服务监管
1、实施付费总额控制。通过全面推进基本医疗保险付费方式改革，建立健全基金管理的激励和约束机制，强化基金预算及安全监管制度，进一步加强我市基本医疗保险基金使用管理，促进分级诊疗政策体系不断完善，确保基金安全可持续运行，实现基金“收支平衡，略有结余”的目标。
2、健全多层次医疗保障体系。通过引入市场机制，建立我市城乡一体化大病保险制度，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，并做好与原大病保险制度的衔接，加强监管服务，有效提高重特大疾病保障水平。将大病保险委托商业保险机构承办，在实施大病保险由商业保险公司承办的基础上，逐步通过政府购买服务的方式（政府购买服务财政资金支出标准可按基本医疗保险基金当期结余的一定比例的原则计算），建立绩效考核机制，将基本险、补充险全部委托商业保险机构承办，满足群众多元化健康保障需求，简化理赔服务流程，提升基本医疗保障能力和质量。
（四）扩大参保覆盖面
各级地税部门落实用人单位征缴责任，对用人单位和职工进行医疗保险费缴费项目的核定和缴费登记，并按照核定的数额征收医疗保险费，及时缴入医疗保险基金财政专户，做好扩面督查、管理等工作。各级人社部门加大劳动监察执法和宣传教育力度，确保用人单位和职工依法参保。各区（市）落实城乡居民参保责任，将参保工作目标任务分解下达各镇（街），建立层级考核目标责任制，充分发挥街道、社区、居委会、村委会等基层组织的作用，做好城乡居民参保缴费的宣传发动和组织实施工作。
四、组织保障措施
（一）加强组织领导
各区（市）政府对城乡一体化医保制度的实施负总责，牵头统筹协调发展改革、教育、民政、财政、人社、卫生计生、地税、残联、保监等部门加强基金征收、支出预算和监督管理，将城乡一体化医保财政补助资金和基金赤字兜底补贴纳入财政预算安排，并参照市直做法，建立完善相关工作机制。协同健全“三医联动”机制，推进公立医院改革，推进医疗服务价格调整，完善分级诊疗和双向转诊制度，严格控制医药费用不合理增长。
（二）加强人财保障
各级财政部门按照社会保险基金预算编制要求会同人力资源社会保障部门（社保经办机构）、地税部门负责对医保基金预算编制，加强对医保基金预算执行监督。调整支出结构，确保补助资金按时足额拨付到位。县级以上人民政府在医保基金结余出现支付不足时，给予补贴。各区（市）要结合工作情况，增加市、县两级医疗保险政策制定及经办管理方面的人员，提高人员的专业素质，通过购买第三方服务方式，做好医疗保险基金管理工作。
（三）加强宣传引导
充分利用各种媒体，各区（市）定期开展知识竞赛、主题宣传、户外咨询、广场论坛等医疗保险服务主题活动，加强政策解读和宣传引导，认真总结典型做法和先进经验，营造良好舆论氛围。
（四）工作进度安排
1、市人力资源社会保障局制定城乡一体化医保改革方案（2016年12月底前）。
2、各级财政部门做好城乡一体化医保改革财政预算安排（2016年12月底前做好2017年改革财政预算）。
3、市人力资源社会保障局会同市财政局、市卫生计生局、市社保局等部门制定全市统一的基本医疗保险用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构和定点零售药店管理办法、定点医疗机构和定点零售药店服务协议书、参保人就医管理、家庭病床管理办法、特定病种门诊管理办法、特定病种专用证年审制度等城乡一体化医保配套文件（2017年9月底前）。
4、市财政局建立城乡一体化医保基金市级统筹财政专户，并制定具体记账管理办法（2017年9月底前）。
5、市社保局制定经办规程、服务流程和定点管理协议（2017年9月底前）。
6、各级社保经办机构做好个人账户划入金额固化工作（2016年12月底前）。
7、市社保局完善城乡一体化医保市级统筹信息系统调整，所需资金纳入市信息化建设经费；各定点医疗机构按规定向属地社保经办机构报送相关指标数据，并做好升级和改造医院信息系统，确保医保实时结算（2017年12月底前）。
8、各区（市）城乡一体化医保基金征收按统一核算办法运行，新征收基金全额划入市社保基金财政专户，全市城乡一体化医保实行市级统筹（2017年12月底前）。
9、市卫生计生局按照“三医联动”要求，制定公立医院改革方案，控制公立医院不合理医疗费用增长，促进分级诊疗（2017年12月底前）。
10、各区（市）全面按城乡一体化医保规定缴费和支付待遇（2018年1月1日起）。
11、各区（市）审计局对本辖区原职工医保基金、城乡医保基金结余资金进行审计核实，并将结果报送市审计局（2018年2月底前）。
12、各区（市）原职工医保、城乡医保历年累计结余划入市社保城乡一体化医保基金财政专户，并实行分账管理（2018年2月底前）。
13、基本险和补充险缴费基数、缴费费率、待遇支付范围和标准、基金支付比例、个人账户划入比例、大病保险和普通门诊医疗费用统筹的基金筹集标准等，可根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源社会保障局、市财政局、市社保局提出调整方案，报市政府批准后公布实施。