聊城市完善基本医疗保险门诊慢性病管理服务工作有关问题的通知

　　聊医保发[2019]68号

　　各县（市、区）医疗保障局，市属开发区政工部，各定点医疗机构：

　　为保障参保人员的门诊慢性病就医需求，最大化便民利民，经研究，现对完善门诊慢性病管理服务工作有关问题通知如下：

　　一、受理和资格确认

　　医疗保险门诊慢性病由医疗保险经办机构受理、资格确认调整为定点医疗机构办理。

　　全市二级及以上定点医疗机构均作为门诊慢性病资格确认定点单位，负责受理正在本院住院和已出院患者的门诊慢性病申报业务。受理对象包括全市所有参保人员。

　　对正在住院的患恶性肿瘤、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、动脉血管支架植入术后、心脏搭桥手术、心脏瓣膜置换术、心脏起搏器植入术后、苯丙酮尿症、重性精神疾病、0-17周岁残疾和孤独症等特殊疾病患者，主管医师和护士应提醒患者及时申报门诊慢性病。患者（或家属）可向所就医医疗机构提出门诊慢性病资格确认申请。患者在就医医疗机构就诊的住院病历、病理报告、检查化验结果等由医疗机构负责调取，即时进行资格确认。资格确认通过的患者由医疗机构在医保业务系统内维护门诊慢性病相关信息，出院后次日享受门诊慢性病待遇。

　　患上述疾病的已出院患者，可向就医定点医疗机构或参保地门诊慢性病定点医疗机构提出申请，受理机构即时进行资格确认。已出院患者自资格确认通过之日起开始享受门诊慢性病待遇。对资格确认未通过的，医疗机构要告知申请人，并做好解释说明工作。

　　二级及以上医疗机构要积极承担所属区域参保人员除上述病种以外其他病种的门诊慢性病申报受理和资格确认工作，经所属医疗保障部门同意后开展相关工作，对所受理的患者申请至少每月组织资格确认一次。

　　二、扩大供药范围

　　（一）公立定点医疗机构。各级公立医疗机构要积极承担门诊慢病供药业务，签订服务协议，开展供药工作。

　　（二）民办定点医疗机构。民办医疗机构可向所属医疗保障部门提出申请承担门诊慢性病供药业务。医疗保障部门根据医院规模、医务人员资质、服务能力、备药率、药品加成率、地理位置以及区域内门诊慢病定点医疗机构布局等因素，经过公开招标确定为门诊慢性病定点医疗机构，签订服务协议，承担供药业务。

　　（一）配备专门窗口及人员。各门诊慢性病定点医疗机构要严格内部管理，根据所承担的门诊慢性病职责设置专门窗口，明确专人负责门诊慢性病申报受理、政策解释以及医保业务系统内信息录入等工作。

　　（二）规范患者登记管理。各级医疗保障部门不再统一制作发放《门诊慢性病医疗证》以及专用病历和处方签。患者资格确认通过后，持身份证或社会保障卡（或医疗保险证、医疗保险卡）以及主治医师开具的处方或病历，到定点医疗机构办理药品备案登记、更换和取药等业务。

　　（三）严格药品备案和外购。备案药品（指医疗保险目录范围内药品）应与资格确认通过病种相符，按一种疾病3种药品、两种疾病4种药品、三种及以上疾病5种药进行备案，中草药按一种药品计算。某些特殊药品确需到聊城市外购买的，可在日常取药的定点医疗机构备案后外购，异地可联网结算的直接在取药地联网结算，不能联网结算的回所属医疗保险经办机构报销。

　　（四）规范患者药品用量。各门诊慢性病定点医疗机构医师要严格按照临床诊疗规范，合理检查，合理治疗，合理用药，严禁开具与所通过病种不相符的检查检验、治疗项目和药品。一般情况下，开具药品用量不超过一个月。参保人员因出差、探亲等临时外出，门诊处方量超过一个月的，或者处方用量超说明书用量的，以及每副中草药超60元等特殊情况的，个人可向定点医疗机构提出书面申请，经审核后进行备案，定点医疗机构要定期汇总备查。门诊慢性病患者取药时，定点医疗机构应在系统内查询患者既往取药记录，避免短期内多次取药、重复取药，造成医保资金流失。

　　（五）做好资料归集管理。门诊慢性病申报资料要及时整理归集。每批门诊慢性病资格确认完毕后，定点医疗机构应将资格确认通过的门诊慢性病资料进行整理归集，设立专门场所保存，并提供查询、复印等相关服务；将未通过的门诊慢性病资料退还患者，并做好解释说明工作。

　　（一）加强门诊慢性病业务的全过程监管。医疗保障部门要与定点医疗机构签订门诊慢性病管理及服务协议，加强对各定点医疗机构门诊慢性病业务的全过程监督管理。指定专门科室主管门诊慢性病工作，设置、公布举报投诉电话。对门诊慢性病申请受理、资格确认、用药、检查、治疗等情况，通过随机抽查、定期不定期检查，以及医疗保险智能监控系统进行审核，对于发现的违规违法行为及时进行查处。

　　（二）严肃处理门诊慢性病违规行为。门诊慢性病定点医疗机构要切实做好医保医师及有关工作人员的门诊慢性病政策和业务培训，严格按门诊慢性病资格确认标准执行。组织资格确认时，每名患者的资格确认结论必须由2名副主任医师以上专家签字。对在门诊慢性病资格确认过程中，不严格执行门诊慢性病标准，甚或发生徇私舞弊、伪造病历等行为，将不符合门诊慢性病标准的患者资格确认通过的，一经发现，立即终止相关患者门诊慢性病待遇；属于医保医师责任的，取消其医保医师资格，3年内不许重新申请医保医师资格；属于医疗机构责任的，暂停或取消该医疗机构门诊慢性病定点资格；造成医保基金损失的，追回医保基金，由医疗保障部门对相应个人或单位进行行政处罚或移送司法机关依法追究刑事责任。

　　本通知自2019年12月1日开始施行。原有相关文件与本通知要求不符的，以本通知为准。

　　聊城市医疗保障局

　　2019年11月18日