菏泽市职工长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）

　　各县区人力资源社会保障局、市开发区劳动人事局、市各有关单位：

　　为推进职工长期护理保险事业有序发展，培育社会化护理服务市场，规范护理服务行为，确保护理服务质量，根据菏泽市人民政府办公室《关于印发〈菏泽市职工长期护理保险实施办法〉的通知》（菏政办字〔2018〕23号）等有关文件规定，结合我市实际，制订《菏泽市职工长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　菏泽市人力资源和社会保障局

　　2018年7月5日

　　第一章总则

　　第一条为推进职工长期护理保险事业有序发展，培育社会化护理服务市场，规范护理服务行为，确保护理服务质量，根据菏泽市人民政府办公室《关于印发〈菏泽市职工长期护理保险实施办法〉的通知》（菏政办字〔2018〕23号）规定，结合我市实际，制定本管理办法。

　　第二条本市行政区域内长期护理保险定点护理服务机构的相关管理活动，适用本办法。

　　第三条本办法所称长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理服务机构”）是指取得卫计、民政等行政主管部门核准及许可，经社会保险经办机构按规定和程序审批备案，并签订长期护理保险定点服务协议（以下简称“服务协议”），为参加长期护理保险的失能人员提供护理服务的机构。

　　第四条市人力资源社会保障行政部门负责制定定点护理服务机构管理规定并监督实施。

　　社会保险经办机构负责受理符合条件的护理服务机构的定点申请，对定点护理服务机构的护理保险服务进行协议管理、监督、考核。

　　第五条定点护理服务机构管理坚持以下原则：

　　（一）统一规划、布局合理、总量控制。

　　（二）分类管理、公开透明、兼顾公平。

　　（三）自主申请、公平竞争、择优确定。

　　（四）诚实守信、加强监督、动态进出。

　　第二章机构准入

　　第六条申请成为定点护理服务机构，应具备以下条件：

　　（一）基本条件

　　1.遵守国家和省市有关法律法规。

　　2.取得有效的事业单位法人证书或民办非企业登记证书或营业执照。

　　3.人员配备、服务设施配置、财务管理等达到国家和省市规定的有关标准及要求。

　　4.单位依法参加社会保险，及时办理社会保险登记，全员应保尽保。单位和员工按时足额缴纳各项社会保险费。

　　5.建立健全规范的财务会计制度并能有效执行。

　　6.规范经营、依法纳税，自提出申请之日前2年内没有违规（违法）记录。

　　7.具备基础硬件设施，能建立与社会保险经办机构网络系统相匹配的计算机管理系统。

　　8.具备30年以上护理记录文档保存条件。

　　9、环境优良、整洁。

　　10、省、市规定的其它条件。

　　（二）其它条件

　　1.养老机构

　　（1）取得有效的养老机构设立许可证。

　　（2）现址正常开展服务至少6个月。以养老服务机构设立许可证为依据，截止时间计算到递交申报材料时上一个月的最后一天。

　　（3）具备提供基本医疗卫生服务的能力，无内设医疗保险定点卫生所室或内设卫生所室未定点的，须就近与至少一家定点医疗机构（指医院、社区卫生服务中心）签订合作服务协议。

　　（4）设置独立的长期护理病区。床位数不少于20张，每床至少配备0.8名护理人员，其中，注册护士与护理员之比为1:2-2.5，每10张床或每病区至少配备1名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的护士；病房每床净使用面积不少于5平方米，每床间距不少于1米，每个病室以2-4人为宜。

　　2.护理院

　　（1）取得有效的医疗执业许可证，达到最新的《护理院基本标准》要求。

　　（2）属于基本医疗保险定点医疗机构。

　　（3）现址正常开展服务至少6个月。以医疗执业许可证为依据，截止时间计算到递交申报材料时上一个月的最后一天。

　　3.医院及社区卫生服务中心

　　（1）取得有效的医疗执业许可证，具备医疗卫生和养老服务资格及能力。

　　（2）属于基本医疗保险定点医疗机构。

　　（3）设置独立的长期护理病区。床位数不少于20张，每床至少配备0.8名护理人员，其中，注册护士与护理员之比为1:2-2.5，每10张床或每病区至少配备1名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的护士；病房每床净使用面积不少于5平方米，每床间距不少于1米，每个病室以2-4人为宜。

　　第七条具备规定条件、了解和掌握长期护理保险政策规定、愿意按长期护理保险规定要求提供护理服务的机构，可向社会保险经办机构提出书面申请。申请时须提供以下材料：

　　（一）《菏泽市职工长期护理保险定点护理服务机构协议管理申请书》（附件1）。

　　（二）提供以下材料的正本、副本原件及复印件（需加盖本单位公章）：

　　1.医疗执业许可证或养老机构设立许可证。

　　2.事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照。

　　3.法定代表人身份证明。

　　4、机构及其职工缴纳社会保险的证明材料。

　　5、护理病区医护人员名单及身份证明、相关执业证书、资格证书、职称证书原件及复印件。护理人员名单及身份证明、相关的资格证明原件和复印件。

　　6、财务人员名单及相关的资格证明原件和复印件。

　　（三）内部管理规章制度、服务设施设备材料。

　　（四）前6个月的财务报表和业务量（含实际开放床位数、服务人次等）。

　　（五）申请前2年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书。

　　（六）护理服务项目收费价格清单。

　　（七）长护病区设置区域示意图、床位张数证明等资料。

　　（八）业务用房产权证明和（或）租赁合同、平面图（注明功能及面积）。

　　（九）计算机设备及网络设备清单、网络拓扑结构图等资料。

　　（十）其他有关材料。

　　第八条社会保险经办机构按照属地管理原则，一般在每年10月11日至20日（截止日遇节假日顺延）集中受理定点护理服务机构协议签约申请，逾期不予受理。（制度启动阶段至2018年12月每月1日至10日为集中受理期。）申请材料齐全且符合规定的，社会保险经办机构予以受理；申请材料不齐全或不规范的，社会保险经办机构应当面一次性告知申请单位需要补正的材料，申请单位应当在10个工作日内补正；逾期未补正的，视作放弃申请。

　　第九条集中受理后，社会保险经办机构根据定点护理服务机构准入条件，组织审核、检查、公示，并确定新增定点护理服务机构名单，并向同级人力资源社会保障行政部门备案。

　　（一）申请初审。社会保险经办机构应自收到申请单位提交申请材料15个工作日内对申报材料完成初审。

　　（二）现场审核。社会保险经办机构组织相关工作人员对申请单位规划布局、服务能力、管理水平、结算能力等进行现场审核检查，对符合条件的建议纳入定点管理。

　　（三）结果公示。社会保险经办机构根据现场审核检查结果，对符合条件的申请机构名单向社会公示。公示期一般为5个工作日。公示期满无异议的，确定为新增定点护理服务机构。

　　（四）社会保险经办机构应定期将确定的定点护理服务机构名单向社会公布，并向同级人力资源社会保障行政部门备案，县区社会保险经办机构同时向市级社会保险经办机构备案。

　　第十条申请定点的护理服务机构如有下列情形之一的，社会保险经办机构将不予受理：

　　（一）不符合申请条件的；

　　（二）未按规定时间和内容申报相关资料或申报资料不齐全或申报资料不符合规定形式的；

　　（三）解除服务协议未满2年或解除服务协议后未及时足额退回违规发生的相关费用的；

　　（四）采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点，被查实的；

　　（五）有违规违法行为，有关部门正在调查的；

　　（六）近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；

　　（七）聘请对本条（三）、（四）、（五）、（六）项情形负有直接责任的人员担任法定代表人或单位负责人的；

　　（八）机构及其职工未按规定参加社会保险或者未及时足额缴纳社会保险费的；

　　（九）不符合长期护理保险政策规定的其他情形的。

　　第十一条定点护理服务机构拆分、合并或机构性质、执业（经营）地址、核定护理床位数等经有关部门批准同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及有关资料，重新提出定点护理服务机构申请。定点护理服务机构不按时办理以上手续的，社会保险经办机构应终止其长期护理保险服务协议。

　　第三章机构管理

　　第十二条新增定点护理服务机构签约前应做好如下准备工作：

　　（一）定点护理机构应当建立长期护理评估人员、服务人员登记管理制度。社会保险经办机构对新增定点护理服务机构要组织开展长期护理保险政策和业务培训，护理服务机构相关人员应熟悉长期护理保险相关政策法规知识，并通过社会保险经办机构组织的测试。

　　（二）建立规范的长期护理保险内部管理制度和财务管理制度。

　　（三）定点护理服务机构应设立长期护理保险管理部门，明确一名单位负责人分管长期护理保险工作，配备相对稳定的专（兼）职管理人员。

　　（四）新增定点护理服务机构应配备适应长期护理保险结算、监管、服务等要求的信息管理系统，完成系统的联调测试，并通过社会保险经办机构的验收。

　　（五）新增定点护理服务机构应当向社会保险经办机构申请登记1个银行账户。定点护理服务机构应当规范财务管理，加强与社会保险经办机构的账务核对，及时核销因提供长期护理保险服务产生的来往账款。

　　第十三条协议签订。对定点护理服务机构采取协议管理方式，由社会保险经办机构和定点护理服务机构签订定点服务协议。服务协议明确双方的责任、权利和义务，主要内容除服务人群、服务范围、服务项目、服务质量、财务管理、费用结算、违约处理等基本内容外，明确服务方式、稽核方式方法、协议变更、解除、争议处理等内容，并根据长期护理保险政策和管理的需要及时补充完善。

　　护理服务机构在评估结果公告发布后一年内未能签订服务协议的，视作放弃定点申请。

　　第十四条服务管理。定点护理服务机构应根据失能人员的病情和实际需求，制定护理计划，提供必要的、适宜适度的护理服务；每三个月进行一次护理效果和自理能力评估，护理效果或者病情及日常生活活动能力发生变化的，应当及时调整方案并再次进行机构初评，初评不通过，应当及时知会社会保险经办机构。每名长期护理服务人员同期护理的参保人员数量不超过5人。定点护理服务机构在收取护理服务费用时，只准收取按规定应当由参保人员个人负担的费用，确保参保人员按规定享受到相应待遇。应由长期护理保险基金支付的费用由定点护理服务机构先期垫付，按月向社会保险经办机构申请拨付。

　　第十五条监督检查。社会保险经办机构根据《服务协议》约定采取实地稽核、书面稽核、网上稽核和约谈等方式，开展日常稽核、专项稽核和举报稽核等工作，也可委托有资格的第三方开展审计检查和巡查工作。定点护理服务机构及相关人员应予配合，并应根据需要如实提供相关材料。

　　第十六条费用结算。长期护理保险费用结算实行协议保证金制度。定点护理服务机构应于次月10日前将上月发生的护理保险费用明细等有关结算资料和数据如实按规定要求报送社会保险经办机构。对于符合规定的护理服务费用，社会保险经办机构按月予以结算，月度结算时结付符合规定费用的90%，其余10%留作服务质量保证金，于次年4月底前年度考核后按考核结果予以结算。

　　参保人员因病情好转、转院出院或其他原因停止享受定点护理服务机构长期护理保险待遇的，定点护理服务机构应及时为其办理长期护理保险结算，因未及时停止待遇而造成长期护理保险基金或参保人员个人损失的，由定点护理服务机构负责。

　　第十七条定点护理服务机构因下列违规行为所发生的护理费用，社会保险经办机构不予支付，情节严重的终止服务协议。

　　（一）采取弄虚作假等不正当手段申请定点护理服务机构或者办理信息变更备案手续并提供虚假信息、伪造证明材料的。

　　（二）未核验参保人员身份，造成被他人冒名顶替的，或将不符合享受长期护理保险待遇条件的人员纳入服务范围。

　　（三）违规收费的，包括重复收费、分解项目收费、超物价标准收费、串换服务项目收费等。

　　（四）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险基金支出的。

　　（五）超出执业许可范围或地址开展长期护理服务；将内设机构或房屋承包、出租给个人或其他机构开展长期护理服务。

　　（六）不向服务对象提供费用和项目收费清单。

　　（七）歧视、侮辱、虐待或遗弃服务对象以及其他侵犯服务对象合法权益行为的。

　　（八）其他不符合法律法规规定的情形及造成严重后果或重大影响的违规行为。

　　第十八条档案管理。定点护理服务机构应按社会保险经办机构要求为参保人员建立长期护理服务档案，每日准确、及时、完整地记录参保人员的护理服务项目、服务价格、服务时间，并通过信息系统实时传送至社会保险经办机构。没有服务记录的费用，长期护理保险基金不予支付。

　　定点护理服务机构应妥善保管参保人员长期护理服务档案，保存期不少于10年。

　　第十九条责任处理。因定点护理服务机构违反相关法律法规和《服务协议》造成长期护理保险基金损失的，社会保险经办机构应按规定追回基金损失并作出相应处理；需行政处罚的，提交人力资源社会保障行政部门处理；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

　　定点护理服务机构及其工作人员违反长期护理保险管理规定和协议约定的，参照《中华人民共和国社会保险法》等规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四章机构考核

　　第二十条每年4月底前，由社会保险经办机构根据《菏泽市职工长期护理保险定点护理服务机构年度考核表》（附件2），对辖区内定点护理服务机构执行长期护理保险政策和《服务协议》情况进行考核，服务质量保证金的返还与年度考核结果挂钩。

　　第二十一条年度考核总分100分。定点护理服务机构年度考核得分在80分以上的（含80分），全额返还上年度服务质量保证金；70（含70分）至80分的，按上年度服务质量保证金的80%返还；60（含60分）至70分的，按上年度服务质量保证金的70%返还；60分以下的（不含60分），全额扣除上年度服务质量保证金，且取消其长期护理保险定点护理服务机构资格。

　　第五章附则

　　第二十二条本办法由市人力资源社会保障行政部门负责解释。

　　第二十三条本办法自下发之日起施行，有效期为2年。