关于石家庄市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

　　石政办函〔2018〕212号

　　各县（市、区）人民政府，高新区、正定新区、循环化工园区和综合保税区管委会，市政府有关部门：

　　经市政府同意，现将《石家庄市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　石家庄市人民政府办公厅

　　2018年11月13日

　　石家庄市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《河北省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（冀政办字〔2018〕12号）文件精神，更好地保障参保人员权益，引导医疗资源合理配置，进一步规范医疗服务行为，完善医疗保险基金结算管理，确保医疗保险基金安全运行，结合我市实际，制定本方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届一中、二中、三中全会精神，按照中央、省决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场的关系，不断完善我市医保支付体系，健全医保支付机制和利益调控机制，提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实维护广大参保人员基本医疗权益，保障我市医保制度更加稳定公平可持续发展。

　　（二）基本原则

　　一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，重点支付“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

　　二是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

　　三是因地制宜。从我市实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力及医联体建设、分级诊疗模式和家庭医生签约服务等医疗服务特点、疾病谱分布等因素，改革创新，制定符合本市实际的医保支付方式。

　　四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，形成政策叠加效应。

　　（三）主要目标

　　建立健全基本医疗保险基金收支预算管理制度，完善总额控制办法，逐步对服务规范的二级及以上医疗机构实行总额付费制度。2018年按病种付费数达到100种以上；全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，完善按人头、按床日等多种付费方式，探索按疾病诊断相关分组（DRGs）和按病种分值（点数法）付费方式。

　　到2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，建立常态化的谈判协商机制，普遍实施适应不同疾病、不同医疗服务特点、不同级别医疗机构、不同人群的多元复合式医保支付方式，住院费用按项目付费占比明显下降，医疗服务监管实现医疗费用和医疗质量双控制。

　　二、主要任务

　　（一）实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按病种分值（点数法）、按定额等付费；对长期、慢性病的住院医疗服务按床日付费；对基层医疗机构医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合，结合门诊统筹探索适合门诊医疗服务特点的门诊医疗费用医保支付方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。健全谈判协商机制和基本医疗保险基金预算管理制度，强化医疗服务监管。

　　（二）大力推行按病种付费。坚持临床路径合理化前提下的按病种收付费改革，注重在病种选择、收付费标准核定等方面做好政策统一，完善按病种付费医保支付激励约束机制。将日间手术、符合条件的门诊治疗纳入按病种付费范围。对生育分娩住院（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，可采取按病种方式付费。加强按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准。按照国家、省相关要求，执行医疗服务项目技术规范，统一医疗服务项目名称和内涵，统一疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统，执行病历及病案首页书写规范，推行临床路径管理，为全面推行按病种付费打下良好基础。在我市已实施按病种付费的基础上，2018年按病种付费数达到100种以上。

　　（三）探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组（DRGs）付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度、患者个体特征和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开，分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。探索以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价。加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。坚持总额控制、分类管理的原则，采取试点先行、逐步推进的模式，体现公开公平公正、协商谈判的理念，对基本医疗保险定点医疗机构本着自愿申请原则，选取部分具备条件的三级医疗机构，探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作。

　　（四）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，基层医疗机构逐步推行门诊统筹按人头付费。开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。探索将签约居民的门诊签约服务费按人头支付给基层医疗机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。加强对平均住院天数、日均费用、治疗效果等指标的考核评估。

　　（五）积极探索开展按病种分值（点数法）付费。积极探索一定区域（或一定范围内）医保费用总额控制代替对具体医疗机构医保费用总额控制，实行按病种分值（点数法）与总额控费相结合的管理方式。科学合理确定医疗服务分值（点数），根据各医疗机构提供服务的总分值（点数）及区域医保费用支出总额控制指标，计算分值（点数）实际价值，核算各医疗机构应拨付的医保费用，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。开展按病种分值（点数法）付费改革试点，成熟后在全市推广。

　　（六）探索符合中医药服务特点的支付方式。鼓励提供和使用适宜的中医药服务。遴选中医优势病种，纳入按病种付费范围。探索建立符合中医药规律和特点的按疾病诊断相关分组（DRGs）付费标准。对于具有中医优势的慢性病病种、家庭医生签约中医药服务费用，实行按人头付费的方式。对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的中医康复治疗性项目，采取按床日付费或按人头付费的方式。

　　（七）建立健全医联体、家庭医生签约等医疗服务方式医保支付制度。积极推进医联体、分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，充分发挥医保杠杆作用，对符合规定的向上转诊住院患者连续计算起付线，向下转诊住院患者不再另设基层住院起付线，引导参保人员基层首诊，合理转诊。探索远程医疗、家庭病床医疗服务方式，适应服务需求和服务模式转变，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索城市医疗集团或县域医共体试点推行医保费用“总额管理、结余奖励、合理超支分担”支付方式，合理引导双向转诊；省级医联体试点县和有条件的县（市、区）要先行先试。完善医联体内部科学的分工协作机制和顺畅的转诊机制，提高医务人员基层出诊待遇水平，实现医疗资源优化配置。采取有效措施鼓励定点零售药店做好药品供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外定点零售药店购药。

　　（八）建立健全谈判协商机制。开展中西医病种付费标准谈判，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定付费标准，引导适宜技术使用，降低医疗费用。建立健全“总额管理，结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。探索开展大型设备检查费用、高值耗材费用、高值药品费用等谈判，减少医疗费用不合理支出。

　　（九）强化医保对医药服务的监管。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务质量双控制。建立健全覆盖医疗、医药、医院及医保支付全过程、全方位的综合监管体系。完善医保服务协议管理和医疗机构考核办法，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标包括中医药服务提供比例。加强对医疗机构管理，严禁为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。各级经办机构要全面建立医保智能监控系统，将医保监管延伸到医务人员医药服务行为，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯监管向监督、管理、服务相结合转变。探索将医保智能监控延伸到医务人员的有效方式，建立健全诚信管理体系，实行“黑名单”制度。加强对抗生素、辅助性药品、营养性药品等重点药品使用的监管，促进临床合理用药。

　　（十）健全基本医疗保险基金预算管理制度。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。进一步完善基本医保筹资机制，确保基金收支平衡。

　　完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。总额控制指标适当向基层医疗机构、儿童医疗机构等倾斜。建立健全与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超出总额控制指标的医疗机构增加的合理费用，可根据考核情况按协议约定给予补偿。医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，引导医疗机构主动控费。

　　三、配套改革措施

　　（一）严格执行医保支付政策。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的基本医保支付政策范围内的药品、诊疗项目和基本医疗服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。

　　（二）推进实施医保大数据管理。充分发挥医保大数据基础库管理、规则管理、监控预测、运行分析、疑点核查、决策辅助等功能，系统分析海量医保数据，全面评估基本医保制度运行情况，建立预报预警机制，有效防范医保基金风险；对不同疾病、不同医疗服务方式、不同医疗机构、不同人群发生的医疗费用进行系统、科学分析，合理确定支付方式和支付标准，提高基金使用效率。

　　（三）强化医疗费用增长控制措施。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。建立健全公立医院医疗费用控制监测和考核机制，规范医务人员医疗服务行为，使医疗费用增长幅度稳定在合理水平。落实处方点评制度，对公立医院药品、高值医用耗材、大型医用设备检查等情况实施跟踪监测。适当放开对基层医疗机构用药限制。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。

　　四、保障措施

　　（一）加强组织领导。在石家庄市深化医药卫生体制改革领导小组领导下，成立市进一步深化基本医疗保险支付方式改革领导小组，负责统筹医保支付方式改革任务的落实。市进一步深化基本医疗保险支付方式改革领导小组由分管市长任组长，市政府分管副市长和市政府常务副秘书长任副组长。市人力资源和社会保障局、市发展和改革委员会、市卫生和计划生育委员会、市财政局、市食品药品监督管理局等单位主要负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在市人力资源和社会保障局，办公室主任由市人力资源和社会保障局主要领导兼任。各有关部门主要负责同志要把落实医保支付方式改革工作任务放在突出位置，加强组织协调，完善工作机制，形成齐抓共管、整体推进的工作格局。

　　（二）做好协调配合。市人社部门负责制定医保支付政策、支付标准，做好医保政策和价格政策的衔接配合，加强对医疗服务行为和医保基金的监管，完善对医疗机构协议管理办法。市财政部门负责强化基金预决算管理，做好基金保障。市卫计部门负责实施临床路径管理，加强基层医疗机构能力建设，全面落实分级诊疗和家庭医生签约服务制度，加强行业监管和医疗机构内部管理，制定规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长的政策措施，优化收支结构。价格主管部门负责制定和调整医疗服务价格，制定按病种收费标准，强化价格行为监管。

　　（三）加大宣传引导。要加大政策宣传解读力度，及时解答和回应社会关切，合理引导社会舆论、群众预期和就医行为，为深化医保支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。要充分调动各方参与改革的积极性、主动性和创造性，及时总结经验，确保医保支付方式改革顺利实施。