西安关于印发打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案的通知

　　各区县、开发区人力资源社会保障、卫生和计划生育、公安、食品药品监督管理部门：

　　为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，现将《西安市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

　　西安市人力资源和社会保障局西安市卫生和计划生育委员会

　　西安市公安局西安市食品药品监督管理局

　　2018年11月16日

　　西安市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案

　　为切实加强全市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据省人社厅、省卫计委、省公安厅、省食药监局《关于印发打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案的通知》（陕人社发〔2018〕42号）精神，制定本行动方案。

　　一、行动目标

　　聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

　　二、组织领导

　　由市人社部门牵头，卫生计生、公安、食药监等部门参加，成立市级专项行动领导小组（见附件1），办公室设在市人社局医疗保险处，具体负责全市范围内专项行动的组织协调和日常工作。各区县、开发区参照成立相应工作机构。专项行动成员单位职责分工如下：

　　人力资源和社会保障部门：负责拟定专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对医保两定单位医疗服务行为以及参保人员就医行为的检查，负责跨省票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌违纪、犯罪的，视情形分别移送市纪委监委或公安机关处理。

　　卫生计生部门：督促医疗机构配合专项行动检查，配合人力资源和社会保障部门做好大额票据核查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查，牵头组织开展新农合反欺诈专项行动，对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

　　公安部门：办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，重点打击制售虚假医疗票据团伙。会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

　　食药监部门：指导开展对定点零售药店的监督检查。对定点零售药店挂靠经营，租借证照，超《药品经营许可证》、《医疗器械经营许可证》范围经营、未按照规定实施《西安市药品经营质量管理规范认证管理暂行办法》等行为进行处罚。

　　三、专项行动内容

　　专项行动内容包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理和社会监督，重点结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索、日常审核情况，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案件，以及近年各级审计部门查出的问题开展重点检查，一追到底。检查重点如下：

　　（一）检查医疗机构。

　　市、区县、开发区按照分级（属地）管理原则对管辖区内定点医疗机构进行实地检查，覆盖率应达到8%-10%，区县、开发区范围内不低于5家；应包含不同等级、类别、所有制形式的医疗机构；重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

　　1、涉及套取骗取医保基金支出的虚假住院、挂床住院、分解住院、冒名住院、无指征住院、降低住院标准等违规住院；

　　2、违反医保支付政策收费、超标准收费、分解收费、虚记费用、重复收费等违规收费；

　　3、串换药品、药品进销存异常、无确凿依据超量用药、超适应症和禁忌症用药等违规用药，过度检查、无指征治疗、过度治疗等违规治疗；

　　4、套靠医疗保险服务项目、将医疗保险支付范围以外的诊疗项目、医用材料、医疗服务设施费用违规纳入医保基金支付；

　　5、伪造病历、处方、检查化验报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书，非法协助患者骗取医疗保险待遇；

　　6、其他骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的行为。

　　7、重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

　　（二）检查定点零售药店。市、区县、开发区按照分级（属地）管理原则对管辖区内定点零售药店进行实地检查，覆盖率应达到5%-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，执业药师在岗情况以及处方药管理和销售凭证，留存参保人医保、社保卡等违规行为，以及串换药品、物品等套取医保基金的行为。

　　（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

　　1、复查大额医疗费用票据。对2017年以来单次住院医疗费用超过5万元（具体额度可根据情况确定，下同）的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

　　2、复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

　　四、行动步骤

　　本次专项行动为期四个月，从2018年9月到12月。总体分为动员部署、梳理排查、抽查复查、整顿处理总结四个阶段。

　　第一阶段：动员部署阶段（10月下旬）。各地区制定专项行动具体方案，通过网站、微信公众号等方式加大开展打击骗取医保基金专项行动的宣传报道，并公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。各区县、开发区于11月23日前将行动方案报市级专项行动领导小组办公室。

　　第二阶段：梳理排查阶段（11月）。按照专项行动要求开展内部排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。重点对民营医疗机构开展排查，对举报投诉案件要予以受理，对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。各部门可在完成规定动作基础上，采取若干自选动作，增强专项行动效果。

　　请各区县、开发区于2018年11月30日前将本辖区自查情况形成书面报告，并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》（见附件2、3），报市级专项行动领导小组办公室。

　　第三阶段：抽查复查阶段（12月上旬）。市级专项行动领导小组根据“双随机一公开”原则，对已经查实的违法违规案例进行抽查和复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠。

　　第四阶段：整顿处理总结阶段（12月下旬）。对查实的违法违规案例，根据《社会保险法》和医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，人力资源和社会保障部门要会同卫生和计划生育等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌违纪、犯罪的，视情形分别移送市纪委监委或公安机关处理。梳理各种违规案例，整理医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项行动中的好经验、好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

　　五、工作要求

　　（一）高度重视，加强领导。各部门要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动。要加强对下指导，精心制定方案，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

　　（二）协调配合，形成合力。各级人社部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；各相关部门密切配合、加强联动，做好工作衔接。各部门要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。

　　（三）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

　　（四）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。此次专项行动阶段印发的工作方案、检查情况的备查资料、自查原始资料等要及时归档，确保档案资料完整齐备。

　　专项行动期间，各区县、开发区应确定联络员，及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。

　　市级部门联系人：

　　西安市人力资源和社会保障局

　　联系人及联系方式：梁韬（医疗保险处副处长）86786873；邮箱：55389101@qq.com

　　西安市卫生和计划生育委员会

　　联系人及联系方式：孙立军（体制改革处副调研员）86787657

　　西安市公安局

　　联系人及联系方式：高伟（治安管理局大型活动处副主任科员）86751749

　　西安市食品药品监督管理局

　　联系人及联系方式：颜玲玲（药化市场处副主任科员）88217685