新农合医保政策全面解读

　　一、什么是新型农村合作医疗？

　　新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。通过中央财政补助、地方财政补助、集体扶持和农民个人缴费等渠道筹集资金，主要对农民住院及大病医疗费用给予补偿。

　　二、为什么要建立农村合作医疗？

　　为了减轻农民的疾病经济负担，缓解农民“因病致贫、因病返贫”的问题，由各级政府积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，是中国政府为提高农民的健康和医疗保障水平而进行的积极探索。

　　三、参合范围

　　北京市行政区域内具有农业户口的农村居民、中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民，以及父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童，均可参加。

　　四、医疗定点机构

　　新型农村合作医疗实行定点医疗制度。按照就近就医、方便管理的原则，参合人员持新型农村合作医疗证选择辖区内新型农村合作医疗定点医疗机构就诊。辖区外按区（县）规定执行。

　　五、办理流程

　　（一）登记

　　根据政府组织引导、农民自愿参加原则，以户为单位，符合条件的家庭成员全部参加方可参合。参合人员每人提供近期一寸正面免冠照片一张。按时间要求到村委会登记并交纳参保费用。

　　村委会负责填写“××区××乡新型农村合作医疗登记表”和“海淀区新型农村合作医疗大病统筹医疗证”的基本情况部分，并将本村参保人员情况汇总，填写“××区××乡××村新型农村合作医疗花名册”，按规定时间报镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室，由镇（乡）新型农村合作医疗结算中心纳入计算机管理。

　　镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室负责审核各村参保人员情况并颁发医疗证。

　　（二）备案

　　各镇（乡）新型农村合作医疗结算中心在规定时间内将参合人员花名册报区新型农村合作医疗管理委员会备案。

　　（三）缴费

　　新型农村合作医疗中农民缴费、村集体的扶持资金和乡村企业的缴费，按年度由镇（乡）政府组织收缴。

　　区民政局批准的农村低保户、五保户、优抚对象、新中国成立前入党的农村老党员和去世离休干部无工作配偶，个人出资由区政府补助。

　　低收入家庭中的重病人员、重残人员、60周岁（含）以上老年人，个人出资所需资金从区医疗救助资金中列支，由区民政部门按照相应程序审批。

　　（四）发证

　　新型农村合作医疗证为一人一证一编码，编码由镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室按统一要求编写。

　　1、医疗证的制定及发放

　　新型农村合作医疗证由区新型农村合作医疗管理委员会办公室统一印制，镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室填写完整，盖章生效并负责发放。

　　2、医疗证的补办

　　医疗证损坏或遗失的，凭村委会证明及户口本，及时到镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室挂失并补办，并加盖补办印章，同时要交纳工本费。原医疗证自动作废。

　　六、医疗待遇

　　参合年度内，参合人员按规定及时足额交纳当年新型农村合作医疗费用，领取医疗证后，可享受如下待遇：

　　（一）门诊费用按医院等级、相应比例予以报销，报销封顶总额3000元。

　　（二）住院医疗费用按照医院等级和费用数额，采取分段计算、累加支付的方法报销。报销封顶限额18万元。

　　（三）报销按人、按次结算，年度内多次住院的，首次住院扣除相应起付线，第二次以后（含第二次）住院在首次起付线基础上减半后分别扣除。住院周期不超过60天。

　　（四）因病住院或因特殊病种（肾透析、肾移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放疗、化疗）门诊所发生的医疗费用，应参照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》，扣除自费部分，累计满1500元以上，可享受住院医药费报销。

　　（五）参加新型农村合作医疗的人员凭“医疗证”在本镇（乡）卫生院就诊，免诊疗费（2.5元）。镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室应根据情况给予镇（乡）卫生院适当补助。

　　（六）参加新型农村合作医疗的人员在年度内未报销医药费用的，由镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室在乡（镇）卫生院安排进行常规性体检。

　　60岁以上（含60岁）人员每年体检一次，60岁以下人员每两年一次。体检的基本项目包括：心肺听诊、肝脾触诊，测量身高、体重，血压，X线胸透，40岁以上者可增加血糖、血脂检查和心电图；25岁以上女性增加乳腺触诊；已婚妇女增加宫颈检查；学龄儿童增加视力检查。6岁以下儿童和孕产妇纳入妇女保健系统管理范围内的，不再进行重复检查。

　　体检费用按照实际物耗计算，由镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室从农民新型农村合作医疗资金中支出。通过体检，为参加农民大病医疗统筹的人员建立健康档案。镇（乡）卫生院或社区卫生服务中心组织负责新型合作医疗参加人员的健康档案管理工作。

　　七、不予报销医疗费用的情况

　　（一）除急诊外，在非本镇（乡）定点医疗机构住院治疗。

　　（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。

　　（三）因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的。

　　（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。

　　（五）按现行北京市《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不予补偿的医疗检查、治疗、药品及其他费用。

　　（六）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的。

　　（七）境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区和外省市发生的医疗费用。

　　八、政策衔接

　　2009年度起，农村学生儿童可自愿随家庭参加新型农村合作医疗。农村学生儿童参加城镇学生儿童大病医疗保险后，不再享受新型农村合作医疗补偿政策。

　　农村五保户和最低生活保障对象的农民参加合作医疗，个人缴费部分由财政部门给予补贴。

　　农村残疾人参加新型农村合作医疗的，由政府财政负担个人缴费部分。

　　九、新农合调整方案

　　（一）统一筹资水平

　　2013年全市统一人均筹资标准由不低于每人每年640元提高到不低于每人每年680元，其中个人筹资不低于每人每年100元，财政补助标准不低于每人每年580元，提高40元。

　　（二）结算周期

　　参加新型农村合作医疗人员补偿结算周期为当年1月1日至12月31日，2009年1月31日前完成2008年补偿结算工作。

　　（三）实行分类补助

　　依照区县功能定位实行分类补助：

　　对生态涵养发展区参合农民年人均增加补助45元（含昌平区、房山区）；

　　对城市发展新区参合农民年人均增加补助35元；

　　对城市功能拓展区参合农民年人均增加补助10元（丰台区增加补助15元）。

　　各区、县政府按年人均增加100元筹齐不足部分。

　　鼓励、调动村集体经济和农民个人增加筹资比例。

　　（四）扩大收益范围

　　在原有一次补偿基础上，建立村级基本用药、基本统筹和二次补偿新型农村合作医疗制度框架，实现新型农村合作医疗制度补偿模式由以大病统筹为主向住院和门诊统筹兼顾转变。2008年起，在足额提取风险金后按每年每人再提取50元作为二次补偿资金；积极推行村级基本用药制度，合理确定其资金数额；其余部分为基本统筹资金。

　　（五）规范奖金管理

　　统一参照城镇职工（居民）基本医疗保障范围，确定新型农村合作医疗的补偿项目，制定补偿方案。进一步规范、完善财政补助资金拨付办法，保证各级财政补助资金和各方筹集资金及时、足额拨付到新型农村合作医疗专用账户，实行封闭式运行管理，确保资金安全。进一步简化资金业务流程，实行即时结算，方便农民报销。