关于青岛市基本医疗保险目录内药品纳入特供管理有关问题的通知

　　青人社规〔2018〕20号

　　各区、市人力资源和社会保障局，各定点医药机构：

　　为进一步加强青岛市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内药品（以下简称目录内药品）管理，落实参保人员医疗保障待遇，根据人力资源社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号）、《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）、人力资源社会保障部办公厅《关于谈判药品仿制药支付问题的通知》（人社厅发〔2018〕9号）、山东省人力资源和社会保障厅《关于发布山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（鲁人社发〔2018〕14号）、《关于做好国家基本医疗保险和我省大病保险谈判药品管理服务工作的通知》（鲁人社字〔2018〕113号）和《关于印发青岛市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（青人社发〔2018〕5号）等文件精神，通过评审、谈判，对符合条件的目录内药品纳入特供管理，符合规定的相关费用纳入医保统筹支付范围，现就有关问题通知如下：

　　一、基本原则

　　青岛市目录内药品纳入特供管理实行总额控制并坚持以下原则：

　　（一）坚持合理治疗、合理用药、精准保障；

　　（二）坚持公开公平、科学合理、协商谈判准入；

　　（三）坚持能进能出的动态管理机制。

　　二、准入条件

　　符合以下条件的目录内药品，经专家评审、协商谈判一致后可纳入特供管理：

　　（一）重大疾病临床治疗必需，难以用其他治疗方式替代；

　　（二）患者负担较重，人均年治疗费用原则上需高于2万元；

　　（三）疗效确切，明显延长中位生存期或有效改善生活质量。

　　三、准入流程

　　目录内药品纳入特供管理的准入流程包括评审、谈判和协议签订等环节。市人力资源社会保障行政部门成立监督小组，对评审、谈判和协议签订等全过程进行监督。市人力资源社会保障部门应做好保密管理工作，参与谈判、监督等工作的人员均应签署保密承诺书，履行保密义务，确保公平公正。

　　（一）评审

　　市社会保险经办机构择期召开专家评审会。评审专家由市社会保险经办机构从医疗保险服务医师库中抽取，按临床专业分类抽取的专家人数为5人以上的单数。评审专家根据药品的临床疗效进行投票，赞成票数达到总票数半数及以上的进入谈判流程（药品以通用名为准）。赞成票不足半数的品种不再进行协商谈判。

　　（二）谈判

　　纳入特供管理的药品的价格、优惠项目、服务承诺等事项通过协商谈判确定。市社会保险经办机构成立谈判小组，负责谈判具体事宜。成员由市人力资源社会保障部门代表及相关医药专家（根据专业调换）组成，医药专家由市社会保险经办机构从医疗保险服务医师库中抽取。谈判小组推荐组长1名，谈判由组长主持。谈判小组主要针对药品的价格、优惠项目、服务承诺、疗效及药物经济学的评定、其他省市纳入特供管理情况等对产品进行综合评价，谈判达成一致意见的，纳入特供管理候选药品，由谈判小组组长和供应商谈判代表签署谈判结果确认书。

　　（三）协议签订

　　签署谈判结果确认书的药品，通过青岛市人力资源社会保障局官方网站进行公示，公示期为5个工作日。公示期满无异议的，市人力资源社会保障部门公布纳入社会医疗保险特供管理。由市社会保险经办机构与纳入特供管理药品的供应商签订管理服务协议，协议中明确价格、优惠项目、服务承诺等事项。协议有效期原则上为3年。

　　（四）国家、省谈判药品及原青岛市特药的特供管理

　　经国家、省谈判纳入目录内的药品，经评审通过纳入特供管理，价格等依照国家、省规定执行，不再组织谈判及签订管理服务协议。青岛市特药纳入基本医疗保险药品目录后，保留药店特供通道，按照目录内药品特供管理。与已纳入特供管理的目录内药品具有相同通用名，且价格不超过谈判价格的，经市社会保险经办机构审核同意后可纳入特供管理。

　　四、费用控制

　　纳入特供管理的目录内药品费用纳入各定点医院的总额控制管理。按照定点医院医师处方在特供药店的医疗费实际发生额，根据各定点医院住院和门诊预算指标完成情况，年终统一平衡、决算。

　　五、退出机制

　　存在以下情形之一的，市社会保险经办机构根据具体情况不再纳入特供管理。

　　（一）按照管理服务协议约定应解除或终止协议的；

　　（二）药品出现重大安全问题的；

　　（三）经第三方评估疗效不佳的；

　　（四）药品停止供应的。协议解除或终止产生的相关问题，由市社会保险经办机构与供应商协商解决。

　　六、本通知自2018年11月15日起实施，有效期至2021年11月14日止。

　　青岛市人力资源和社会保障局

　　2018年11月8日