宁夏城镇职工基本医疗保险自治区级统筹政策解读

　　关键词：参保范围和征缴标准

　　参保范围。全区所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，个体经济组织业主及其从业人员、无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员等（以下简称“参保人员”）均可以按照《意见》的规定参保缴费。简单地说就是除了城乡居民医保覆盖范围外的人群都可以按照这个办法参加职工医疗保险。

　　能否重复参保和享受待遇。参加职工基本医疗保险的人员，不得同时参加自治区城乡居民基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。

　　用人单位和职工个人按什么标准缴费。

　　一是缴费基数的核定。参保人员工资收入高于上年度自治区城镇在岗职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数；低于60%的，按60%核定缴费基数。

　　二是征缴费率的确定。用人单位按本单位职工工资总额的8%按月缴纳，职工个人按本人工资收入的2%按月缴纳，由用人单位代扣代缴。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员按本人申报工资收入的10%一次性缴纳。对于灵活就业人员在年内新参保的，由社保经办机构核定本年度剩余月份应缴费用，由参保人员一次性缴纳；已参保的，在当年第四季度核定下一年度应缴费用，由参保人员在当年12月底前一次性缴纳。参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到男30年、女25年及以上的（含视同缴费年限），退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。

　　三是普通门诊统筹费率。按自治区城镇在岗职工上年度平均工资的0.6%计算，由各级社保经办机构从基本医疗保险统筹基金和个人账户中各按0.3%提取。

　　四是大额医疗补助。参加职工基本医疗保险应同时参加大额医疗补助，大额医疗补助人均缴费标准原则上每年确定一次，2017年大额医疗补助缴费标准为156元/人，以后年度的大额医疗补助缴费标准根据基金运行情况适时调整。大额医疗补助实行按月或按季度缴费，由社保经办机构从参保职工个人账户中代扣代缴，有条件的用人单位可以为职工缴纳大额医疗补助费用。而在区级统筹前，只有银川市和中卫市的补助标准最高，达到156元。吴忠市仅90元，石嘴山市仅72元，固原市120元。

　　五是缴费年限的补足。参保人员退休时累计缴费年限达不到男30年、女25年的，按照《自治区人民政府办公厅转发自治区人力资源社会保障厅财政厅关于完善城镇职工基本医疗保险有关问题意见的通知》（宁政办发〔2010〕71号）规定，对职工应参保未参保年限，按照应补缴年度上一年自治区在岗职工平均工资×6%补缴；对视同缴费年限、实际缴费年限和通过补缴获得的缴费年限合并计算后，仍然达不到男30年、女25年的，办理法定退休手续时，按退休时上年度自治区在岗职工平均工资×10%（当年的城镇职工医疗保险缴费费率）×（男30年、女25年-已有缴费年限）补缴。

　　六是移交我区管理的退休人员如何缴费。对于移交我区管理的退休人员，由原所在用人单位或者同级财政部门按自治区上年度城镇在岗职工平均工资的10%，一次性缴纳10年医疗保险费后纳入职工基本医疗保险并享受退休人员医疗保险待遇。

　　关键词：统一后的待遇标准

　　个人账户如何支付和使用。个人账户可以用来支付医保“三项目录”规定的范围，同时允许个人账户资金支付定点医疗机构住院个人自付费用、门诊非医保诊疗项目和药品费用、协议零售药店非医保药品、消毒用品和医疗器械（具）费用，切实提高个人账户基金使用效率。个人账户资金及利息归个人所有，可结转使用。参保人员死亡的，个人账户结余资金由法定继承人依法继承。

　　住院治疗后按什么标准和水平报销。参保人员在协议医疗机构发生的符合医保政策范围内住院医疗费用，起付标准以下的，由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金（或大额医疗补助资金）和参保人员按规定比例承担。一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级医疗机构、三级乙等医疗机构（含三级甲等专科医疗机构）、三级甲等综合医疗机构城镇职工基本医疗保险起付标准分别为300元、500元、800元、1200元，起付标准以上医保政策范围内支付比例分别为95%、90%、85%、80%。而在区级统筹前，银川市分别为200元、400元、500元、800元；石嘴山市和吴忠市分别为200元、400元、400元、700元；固原市和中卫市分别为200元、400元、400元、800元。

　　参保职工在一个自然年度内多次住院的，第二次及以后住院的，个人自付的起付标准按80%计算；城镇职工基本医疗保险基金年度最高支付限额为5万元。基本医疗保险最高支付限额以上至累计支付40万元的住院医疗费用，医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为90%，累计支付40万元以上的住院医疗费用，医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为70%。

　　门诊急诊急救费用是否纳入住院报销范围。参保人员经门诊急诊急救后住院治疗的，符合基本医疗保险规定的急诊急救医疗费用可并入住院医疗费用之中；参保人员因突发疾病在门诊急救抢救留观72小时以内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用报销。参保人员在协议医疗机构住院治疗期间，因所在医疗机构医学检查条件有限，由医疗机构委托其他医疗机构所做的符合基本医疗保险规定的医学检查、诊断费用，可以计入住院医疗费用之中。

　　保险关系转移接续、异地就医结算及转诊转院按什么规定执行。除急诊急救、恶性肿瘤、透析住院、器官移植等特殊情况外，均需按规定分级诊疗和转院，未按规定转院直接到区内三级医疗机构和区外住院的，报销比例减半。异地安置居住人员，需办理异地就医备案手续，方可在经办机构规定的协议医疗机构享受异地就医直接结算。

　　哪些费用不予支付。职工基本医疗保险不予支付的范围按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定执行。主要有：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的以及医保“三项目录”范围以外的（按病种支付除外）药品和诊疗服务项目及医用耗材。

　　待遇享受时间如何确定。

　　一是用人单位及其职工参加职工基本医疗保险的，自缴费之月起享受职工基本医疗保险个人账户待遇，次月起享受其他各项医疗保险待遇。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险的，自缴费之日起当月享受职工基本医疗保险个人账户待遇，缴费满6个月后享受基本医疗保险门诊统筹和住院等待遇。未达到法定退休年龄停止缴费的，自停止缴费日起不享受医疗保险待遇。

　　二是参加职工基本医疗保险的用人单位连续3个月不缴纳医疗保险费的，社保经办机构应从欠费的第四个月起，停止支付其职工医疗保险待遇，补缴拖欠费用后恢复待遇，停止期间的住院、普通门诊统筹和门诊大病待遇予以补支，个人账户资金予以补划。补缴欠费应按有关规定缴纳滞纳金。对确因经营困难，用人单位可依规与医保经办机构签订缓缴协议，缓缴最长不超过12个月。缓缴期间参保职工个人正常享受（除个人账户划入资金外）职工基本医疗保险相关待遇。以灵活就业人员身份参保中断缴费的，从中断缴费的次月起，停止支付住院、普通门诊统筹和门诊大病医疗保险待遇，个人账户可以继续使用。中断缴费后续保的，只能补缴中断缴费期间的缴费年限，实际缴费年限可以与补缴年限合并计算，中断缴费期间不享受住院、门诊统筹医疗保险待遇，不补划个人账户。未补缴的，扣除中断时间，中断缴费前后的实际缴费年限可合并计算。续保后，享受待遇执行新参保人员待遇享受时间。

　　参保患者跨年度住院费用按哪一年政策报销。参保人员跨年度住院的，协议医疗机构不办理中途结算手续，结算住院医疗费用执行入院时间所在年度医保支付标准，主要涉及起付标准、报销比例等待遇项目，确保新旧政策平稳衔接。

　　各类补充医疗保险如何执行。各分统筹地区和各类企业分别按照有关规定，在本统筹地区内和本企业内建立与基本医疗保险制度相衔接的公务员医疗补助制度和企业补充医疗保险制度，用于对参保人员住院和门诊医疗费用进行补助。其中事业单位可自愿参加公务员医疗补助。