嘉兴关于完善基本医疗保险慢性病门诊有关政策的通知

　　嘉人社〔2018〕129号

　　各县（市、区）人力社保局、卫计局、财政局，嘉兴经济技术开发区（国际商务区）、嘉兴港区人力社保局、卫计局（社发局）、财政分局，嘉兴市社会保障事务局：

　　为进一步完善我市基本医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高慢性病门诊保障水平，根据《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知》（浙人社发〔2017〕106号）精神，结合我市实际，就完善我市慢性病门诊医保政策有关事项通知如下：

　　一、病种范围

　　目前暂定为高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病等12种。

　　二、享受对象

　　确诊为医保慢性病门诊病种范围的慢性病，与家庭医生（同为医保医师，下同）签约服务规范签约并已接受家庭医生签约服务的市本级基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）。

　　三、保障范围

　　参保人员患慢性病在慢性病定点医疗机构门诊和慢性病定点零售药店针对性配药发生的费用纳入慢性病医保保障范围，在其他定点医药机构发生的费用仍按基本医疗保险普通门诊或药店配药有关规定执行。

　　四、定点医药机构协议管理

　　慢性病定点医药机构实行定点医药机构协议管理，纳入基本医疗保险定点医药机构协议管理范围。慢性病定点医疗机构应为开展家庭医生签约服务的基层医疗机构；慢性病定点零售药店每镇（街道）不超过2家，应同时符合下列要求：1、药品零售连锁企业；2、能满足慢性病用药需求；3、有特殊药品登记备案既往销售经验。符合条件的医疗机构和药品零售连锁企业可向社会保险经办机构提出申请（见附件1），经社会保险经办机构稽核部门审核，人力社保部门组织相关部门确定后向社会公布。

　　慢性病针对性用药范围由慢性病定点医疗机构签约家庭医生确定，并出具慢性病用药连续（外配）处方（见附件2）。慢性病针对性药品可由接受家庭医生签约服务的慢性病定点医疗机构供应，也可由慢性病定点零售药店参照特殊药品登记备案销售。

　　五、备案管理

　　（一）备案要求。符合慢性病门诊待遇享受条件的参保人员须进行慢性病门诊待遇备案后，方可享受相关待遇。

　　（二）备案流程。签约家庭医生在开展慢性病签约服务时，发现参保人员符合慢性病门诊待遇享受条件的，按要求如实记录备案信息后，传报社会保险经办机构审核确认。备案信息除包括参保人员基本信息外，还应包括下列内容：1、高血压、糖尿病等12种慢性病具体病种；2、慢性病定点医疗机构名称；3、慢性病用药连续（外配）处方。

　　（三）变更备案。签约家庭医生在开展慢性病签约服务时，参保人员发生下列情况，需向社会保险经办机构提出变更备案申请：1、新增慢性病病种的；2、定点医疗机构发生变化的；3、慢性病用药连续（外配）处方发生变化的。

　　（四）终止备案。签约家庭医生在开展慢性病签约服务时，参保人员慢性病病情好转不符合慢性病门诊待遇享受条件的或患慢性肾脏病、肺结核、腹透、精神分裂症、情感性精神病等病情符合基本医疗保险规定病种标准的，需向社会保险经办机构提出终止备案申请。

　　备案、变更备案、终止备案实行信息化管理；尚未实现信息化管理的，由参保人员填写慢性病门诊待遇备案（变更、终止）申请表（见附件3），家庭医生病情记录及提供慢性病用药连续（外配）处方后，至所属镇（街道）社会保险经办机构办理相关备案手续；未按规定办理备案手续而享受慢性病待遇的，一律按违规处理。

　　六、相关待遇

　　（一）慢性病用药连续（外配）处方。参保人员需要使用所患慢性病针对性用药的，签约家庭医生开具慢性病用药连续（外配）处方；一次配药量由家庭医生确定，一般不超过12周。

　　（二）提高待遇保障。符合慢性病门诊待遇条件的参保人员经过慢性病门诊待遇备案，在慢性病定点医疗机构配取符合医保支付范围的慢性病针对性用药医保支付标准提高3个百分点；提高基本医疗保险普通门诊最高支付限额额度，提高部分作为慢性病针对性用药费用计入额度，居民医保参保人员基金门诊年度最高补偿额提高500元/人、职工医保参保人员门诊最高支付限额提高2000元/人。

　　（三）统一支付标准。符合慢性病门诊待遇条件的参保人员经过慢性病门诊待遇备案，在慢性病定点医药机构配取符合医保支付范围的慢性病针对性用药统一按社区卫生服务机构门诊支付标准支付。

　　七、其他规定

　　（一）慢性病签约服务管理。符合慢性病门诊待遇的参保人员，基层医疗机构家庭医生应严格按要求进行规范签约服务、全程管理；签约服务过程中发现慢性病门诊待遇变更或终止备案的，应同时做好变更或终止备案申请。

　　（二）慢性病用药连续（外配）处方管理。家庭医生开具慢性病连续（外配）处方，要谨慎评估疾病风险，严格把握适应指征，开具与慢性病相关的针对性药物、不得开具其他药物，明确告知申请患者慢性病连续（外配）处方适用范围和注意事项，用药过程中出现不适反应的，应要求停止用药和复诊。对有民事行为能力的患者，在其就诊时由本人提出申请，并要求本人在处方申请栏上签字同意；对无民事行为能力的患者，在其就诊时应由直系亲属或法定监护人提出申请，并在处方申请栏上签字同意。

　　（三）待遇衔接。慢性肾脏病、肺结核、腹透、精神分裂症、情感性精神病等病情符合基本医疗保险规定病种标准的，参保人员须向社保经办机构提出规定病待遇申请，符合条件的，社会保险经办机构按规定病要求进行备案，同时终止慢性病门诊待遇。

　　（四）慢性病门诊待遇管理信息化。社会保险经办机构开发慢性病门诊备案、审核、待遇管理等医保子系统，实现慢性病门诊待遇全程管理信息化。

　　（五）部门职责。人力社保部门要根据定点医药机构慢性病规定执行情况和医保基金支出情况等，适时调整慢性病病种范围、待遇水平以及定点医药机构数量，不断完善基本医疗保险慢性病门诊待遇有关政策。卫生计生部门要全面推进社区责任医生签约服务工作，做好慢性病等重点人群的家庭医生签约服务工作。财政部门要将慢性病门诊待遇工作纳入家庭医生服务费考核与支付范围。各级社会保险经办机构组织实施慢性病门诊待遇落实的各项具体工作；将慢性病定点医药机构作为重点管理对象，加大稽核力度，确保慢性病门诊待遇落到实处。

　　本通知自2018年12月1日起实施慢性病门诊待遇备案，2019年1月1日起全面实施；各县（市）参照执行，与原有规定不一致的，以本通知规定为准。

　　嘉兴市人力资源和社会保障局嘉兴市卫生和计划生育委员会

　　嘉兴市财政局

　　2018年8月30日