宁夏2016城乡居民医保大病保险制度政策解读

　　一、政策起草背景及依据

　　2015年7月，国务院办公厅出台了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号），提出加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益。我区城乡居民大病保险制度自2013年6月建立以来，已在石嘴山市和固原市进行了工作试点，2014年开始在全区全面推开。为了进一步健全筹资标准、起付标准等重要指标的动态调整机制，规范大病保险支付范围，加强监管工作，实现“一站式”即时结算，我厅会同自治区财政厅、民政厅、卫生计生委、保监局，依据国办发〔2015〕57号，结合我区工作实际，起草了《意见》。

　　二、政策出台的意义

　　通过完善大病保险筹资机制、待遇调整机制、特大病保障机制、资金结算机制、风险共担机制和经办管理机制等，降低家庭灾难性医疗支出，方便群众就医报销，缓解参保居民因病致贫、因病返贫问题。

　　三、政策的主要内容

　　一是建立筹资标准、起付标准动态调控机制。根据全区经济社会发展水平、城乡居民收入水平、基本医疗保险基金安全运行情况调整大病保险筹资标准，2016年度大病保险人均筹资标准继续为32元/人。城乡居民大病保险起付标准依据全区上上年度城镇常住居民人均可支配收入和农村常住居民人均可支配收入的加权平均数综合确定。2016年全区城乡居民大病保险起付标准各分统筹地区可结合本地基金运行情况、城乡居民收入水平等因素，在上、下15%的范围内自行确定并报自治区人力资源社会保障厅、财政厅备案后实施。

　　二是规范城乡居民大病保险支付范围。根据宁政办发〔2013〕91号文件规定的《宁夏回族自治区城乡居民大病保险不予报销的项目》，编制《宁夏回族自治区城乡居民大病保险药品、诊疗服务项目和医用耗材合规目录》（另行下发），进一步规范药品、诊疗服务项目和医用耗材等大病保险的支付项目。

　　三是提高困难群众和重特大疾病保障水平。支持商业保险公司开发商业健康补充保险，推进实施商业健康保险个人所得税政策。鼓励城乡参保居民购买商业健康补充保险，对困难群众通过政府主导多渠道筹集资金为其购买商业健康补充保险，对一些罕见病、特大疾病参保人员在基本医保、大病保险、商业健康补充保险和民政医疗救助保障后，城乡居民个人负担仍较重的，由市、县（区）政府组织，按照一事一议的协商机制解决。

　　四是实施即时结算。加强城乡居民基本医疗保险、大病保险和民政救助信息系统衔接工作，2016年在自治区内实现城乡居民医保、大病保险联网即时结算，在此基础上逐步实现城乡居民医保、大病保险、民政救助等“一站式”结算。承办商业保险机构应积极与区外商业保险机构及医疗机构协作，探索实现大病保险医疗费用自治区外联网即时结算。暂不具备即时结算条件的区外地区，参保人员应在基本医疗保险报销后30日内向承办商业保险机构提交大病保险申报资料，承办商业保险机构应在受理之日起15日内完成大病保险报销。城乡居民大病保险按照自然年度进行考核清算，参保人员跨年度报销住院医疗费的，应从入院日期所在年度的大病保险资金支付。

　　五是加强各项医疗保障制度衔接。建立基本医疗保险、大病保险、商业健康保险、民政救助等多层次医疗保障制度间的相互衔接机制。基本医疗保险重点保障基本医保“三项目录”内的医药费用；大病保险重点保障大病保险合规目录范围内的医药费用；商业健康补充保险、医疗救助按规定重点保障经基本医保和大病保险等报销后的医疗费用。

　　六是建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。积极探索引入市场竞争机制，鼓励多家商业保险机构承办大病保险和商业健康保险业务，让参保居民根据服务质量和水平自行选择。

　　七是实行大病保险联合监管机制。各级社保经办机构和承办大病保险商业保险机构建立联合工作机制，实行业务合署办公，明确双方权利义务。社保经办机构提供办公场所，商业保险机构与社保经办机构要明确具体监管措施和任务指标并在合同中明确，对参保人员从入院至出院全过程发生的用药、诊疗服务和使用医用耗材等医疗行为进行监督核查。发现违法违规的医疗行为，由自治区或分统筹地区人力资源社会保障部门按照自治区医疗保险监管规定予以处理。