苏州市区社会基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程（试行）
第二条本规程适用于苏州市区（不含吴江区）范围内社会基本医疗保险定点医药机构协议管理的申请、评估及服务协议的签订、履行、变更、暂停和终止。
第三条本规程所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与社会保险经办机构签订社会基本医疗保险服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与社会保险经办机构签订社会基本医疗保险服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。
社会基本医疗保险服务协议是指社会保险经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。
第四条社会基本医疗保险定点医药机构协议管理按照合理布局、择优竞争、公开透明、动态管理的原则确定。
第五条定点医药机构协议管理工作在定点医药机构协议管理领导小组领导下展开。领导小组由市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）主要领导任组长、分管领导任副组长，市人社局相关职能处室、市社会保险基金管理中心（以下简称市社保中心）负责人为组员组成。
主要工作职责是：
（一）负责协议管理定点工作的决策部署；
（二）确定新增协议管理的医药机构公示名单；
（三）确定新增协议管理的医药机构名单；
（四）决定协议管理的定点医药机构的终止（退出）。
第六条定点医药机构协议管理日常工作由定点医药机构协议管理领导小组办公室（以下简称领导小组办公室）牵头组织实施。
领导小组办公室由市、区社会保险经办机构相关领导和部门负责人组成。领导小组办公室设在市社保中心。
主要工作职责是：
（一）拟定年度集中受理协议管理工作方案；
（二）制定协议受理通知内容、协议指标；
（三）明确评估方式，制定评估方案，指导和督查评估实施过程；
（四）组织对第三方评估机构的考核；
（五）向领导小组提出新增协议管理定点医药机构公示名单的建议；
（六）向领导小组提出新增协议管理定点医药机构名单的建议；
（七）向领导小组提出终止（退出）协议管理定点医药机构名单的建议；
（八）建立健全由人力资源和社会保障、财政、卫生计生、食品药品监督管理、价格、行业协会人员组成的评审专家库；
（九）召集商议定点医药机构管理的其它事宜。
第七条受理定点医药机构申请流程包括发布通知、申请递交、材料受理、综合评估、公示名单、结果公布、协议签订等主要环节。
第二章申请受理
第八条依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，符合申请条件的，可向辖区社会保险经办机构提出申请，其中一级及以上综合或专科医院（含护理院）以及高新区、姑苏区辖区内的医疗机构统一向市社保中心提出申请。
第九条依法取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）和《营业执照》、符合申请条件的零售药店，可向辖区社会保险经办机构提出申请。其中高新区、姑苏区辖区内的零售药店统一向市社保中心提出申请。
第十条申请纳入定点医药机构协议管理的医药机构，应具备《苏州市医疗保险定点医药机构协议管理标准》所规定的必备条件。
第十一条领导小组办公室要建立申请受理、评估制度，向社会公布受理方式和受理部门。根据定点医药机构布局规划的设置，结合实际需求，合理确定每批次新增定点医药机构区域范围和数量。原则上每年集中安排1到2次申请受理，每次受理前，提前10天通过市人社局网站、市社保中心网站等媒体发布受理通知。对符合《苏州市社会医疗保险定点医药机构管理办法》规定的一级及以上综合或专科医院（含护理院）和公立的社区卫生服务中心（站），可适度增加受理次数。
第十二条自愿申请的医药机构应按照通知的要求，在规定的时间内向辖区社会保险经办机构提交《苏州市区社会基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表》、《苏州市区社会基本医疗保险定点医药机构自评表》以及规定的相关材料。相关申请登记表式可通过市社保中心网站下载。
社会保险经办机构工作人员应及时对医药机构申报的材料进行登记和初步书面评审，对材料齐全的，在规定的时间内下达受理通知书；申请材料不齐全的，应在规定时间内一次性告知申请人需要补正的材料及时限；不符合条件的，应在规定的时间内告知申请人不予受理的理由。
社会保险经办机构应及时将受理的材料集中提交至市社保中心，市社保中心应加强对受理材料的复审。
第十三条社会保险经办机构可通过资料审查、函询相关部门意见等形式对医药机构申报材料和信息进行审核。有下列情形之一的，不予受理医药机构定点协议管理申请。
（一）不符合医疗保险定点医药机构设置规划和协议管理原则的；
（二）达不到本市医疗保险定点医药机构协议管理标准的；
（三）按照《苏州市区社会基本医疗保险定点医药机构自评表》自评分低于60分的；
（四）申请协议管理的医药机构未按规定参加各类社会保险的；或提交申请前12个月内有2次及以上未按时足额缴纳各类社会保险费的；
（五）因违法违规致终止（退出）服务协议未满36个月的；
（六）近36个月以内发生重大、特大医疗质量安全事件的；
（七）医药机构的法定代表人（或主要负责人），如同时在本规程适用区域内担任其他定点医药机构的法定代表人（或主要负责人），且该医药机构处于被暂停或被解除医保服务协议期间的；
（八）属连锁药店新增门店，该连锁零售药店公司旗下任意一家门店在申请前36个月因违法违规致解除服务协议的，或者申请上年度该连锁企业超过半数或5家以上的协议门店年度考核得分低于90分的；
（九）依据《苏州市社会法人失信惩戒办法（试行）》，存在严重失信行为的，或法人被列入市公共信用信息系统黑名单的。
第三章评估签约
第十四条领导小组办公室组织或委托第三方评估机构对符合受理条件的医药机构资质情况、所在区域医药机构布局情况、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、服务承诺等进行专业评估、综合评分。评估采取书面评估和实地评估相结合的方式。
第十五条领导小组依据项目评估分值、实际服务需求等综合要素经集体会商后拟定公示名单，并在市人社局网站、市社保中心网站进行公示。公示期为5个工作日。
第十六条对经公示无异议后择优评选出的拟新增协议定点管理的医药机构，领导小组应在5个工作日内通过市人社局网站、市社保中心网站等媒体向社会公布其名称、法定代表人、机构地址、服务内容、联系电话等医保服务必备的基本信息。
第十七条结果公布后，市社会保险基金管理中心与新增定点医药机构签订定点服务协议（工业园区新增定点医药机构还需另与工业园区社会保险经办机构签订定点服务协议），基本医疗保险各项服务范围由领导小组确定并写入医疗保险服务协议文本中。
医疗保险服务协议内容应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等。服务协议文本由市社保中心另行制定。
因医药机构原因，未能在约定日期内签订定点服务协议的，视作自动放弃。
第十八条新增定点医药机构工作人员应熟悉社会基本医疗保险相关政策规定，并配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统。市人社局信息中心负责各新增定点医药机构的系统安装和联网调试工作；调试正常的，市社保中心对系统进行开通验收。
第十九条定点服务协议签订后或终止后一个月内，市社保中心将签订或终止的协议管理机构名单向市人社局备案。
第二十条社会保险经办机构在与定点医药机构签订基本医疗保险服务协议后，应及时发放协议定点标牌。
第四章协议履行
第二十一条社会保险经办机构和定点医药机构应共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保险服务。
第二十二条市社保中心对定点医药机构的信息进行管理，定期开展定点医药机构基本信息的审核。如定点医药机构发生地址、法定代表人、级别、合并重组等重要信息变更的，应依据相关规定和协议条款进行管理，必要时应先暂停服务协议并组织重新评估，根据评估结果决定是否继续履行协议。
第二十三条社会保险经办机构定期对定点医药机构医疗保险服务范围、服务质量、价格收费等方面进行稽核检查和考核管理，存在违法违规行为的，按照《苏州市社会基本医疗保险管理办法》规定和协议条款处理。
第五章协议暂停或终止
第二十四条社会保险经办机构要加强协议履行监督，建立定点医药机构违规退出机制。
第二十五条定点医药机构经相关行业主管部门批准暂停服务的，应当在批准之日起30个工作日内，向市社保中心申请保留服务协议。经批准同意，最长可暂停医保服务协议6个月。到期申请恢复正常服务前，市社保中心组织现场查验，必要时可按新增定点的要求重新进行评估，并重新签订服务协议。超过6个月未恢复正常服务的，解除医保协议，恢复正常服务后，可按规定重新申请签订协议。
工业园区签订服务协议的定点医药机构由工业园区社会保险经办机构负责受理上述事项，相关业务完成后1个月内向领导小组办公室备案。
第二十六条定点医药机构出现撤销、关闭等情况，应提前15个工作日至市社保中心办理相关手续，6个月及以上未能正常为参保人员提供医保服务的，视作其自动终止（退出）医保服务协议。
工业园区签订服务协议的定点医药机构由工业园区社会保险经办机构负责受理上述事项，相关业务完成后1个月内向领导小组办公室备案。
第二十七条定点医药机构因违规违约被社会保险经办机构暂停医疗保险服务的，社会保险经办机构应及时通知对方，自通知之日起暂停医保服务协议，吴中、相城、工业园区社会保险经办机构作出暂停协议医药机构医保服务通知后应及时报送领导小组办公室备案。
第二十八条定点医药机构被暂停或终止服务协议的，市社保中心应通过市人社局网站、市社保中心网站发布相关信息，并与定点医药机构共同做好后续服务工作，保障参保人员的医疗待遇不受影响，妥善处理在院病人和签订门诊医疗服务协议的参保居民。对于终止（退出）协议的医药机构，社会保险经办机构监督其收回定点标牌。
第二十九条定点医药机构因违法违规行为查处被终止医保服务协议的，自终止（退出）协议之日起36个月以内不得重新申请定点医药机构协议管理。
第六章附则
第三十条协议双方原则上每2年签署服务协议，协议期满，领导小组办公室应与考核合格的定点医药机构就续签事宜进行协商，双方协商一致后可直接续签协议。协议双方也可通过长期协议与短期协议相结合的办法探索动态协议管理。
第三十一条各市（县）、区社会保险经办机构可结合本地具体实际，医药资源配置及基金运行情况，对本规程进行细化完善。
第三十二条本规程由市社会保险基金管理中心负责解释。
第三十三条本规程自发布之日起实施。
第三十四条工伤保险、生育保险协议管理经办工作可参照本规程执行。