关于印发《莱西市社会医疗保险支付方式改革实施方案》的通知
西人社字〔2018〕165号
各镇、街道，经济开发区，各有关单位：
现将《莱西市社会医疗保险支付方式改革实施方案》发给你们，请遵照执行。
莱西市人力资源和社会保障局莱西市卫生和计划生育局
2018年12月18日
莱西市社会医疗保险支付方式改革实施方案
为建立科学的医疗保险支付方式，更好地保障人民群众就医诊疗，控制医疗费用不合理增长，促使医疗机构资源整合，促进形成基层首诊、双向转诊、分级诊疗的医疗服务格局，根据《青岛市人民政府办公厅关于印发青岛市深化社会医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（青政办字[2018]45号），结合我市实际，制定本方案。
一、指导思想
以新时代中国特色社会主义思想为指导，以医疗保险运行中发现的问题为导向，通过建立医疗服务共同体，实行居民医保按医共体服务区域人头包干付费和职工医保按控制总量包干付费相结合的医保支付方式，促进医疗保险收支平衡、稳健发展，医疗机构纵向整合、横向竞争、主动控费，医疗服务基层首诊、双向转诊、分级诊疗，引导医疗保险参保患者有序、就近就医。
二、基本原则
（一）以医疗服务共同体作为医保基金支付对象，居民医保按照医共体服务区域人头包干付费，职工医保按照控制总量包干付费。
（二）对包干费用实行总额控制，超支不补，结余留用。
（三）建立医保机构、卫计部门、医共体牵头单位三重监管、考核体系。
三、包干付费
（一）建立医共体
分别建立以人民医院、市立医院、中医医院三家医院为医共体牵头单位，以其它公立医院为成员单位的医疗服务共同体。医共体建设按照《莱西市区域医疗共同体建设实施方案》执行。
（二）包干费用数额及使用项目
1、居民医保包干数额。
（1）医共体服务区域及包干付费人数。各医共体镇街卫生院所属镇街行政区域为本医共体服务区域，行政区域内当年度所有参加居民医疗保险的居民人数为本医共体当年度包干付费人数。武备卫生院、李权庄中心卫生院、孙受卫生院以镇街合并前行政区域为服务区域，以该区域参保人数为包干付费人数。
（2）医共体年度包干总额。每年居民医疗保险筹资总额减去上缴青岛市级5%风险金、预留5%考核奖惩金、预留民营医院住院控制指标、预留民营医院大病门诊控制指标等资金后，剩余部分为全市医共体包干总额。
（3）各医共体年度包干数额。全市年度人均人头费用乘以本医共体当年度包干付费人数，为本医共体年度包干付费数额。
全市医共体年度包干总额除以全市当年度居民医保参保人数，为全市年度人均人头费用。
2、职工医保包干数额。
（1）医共体年度包干总额。每年青岛市下达给莱西市的职工医保总量控制指标（参保人在莱西医疗机构就医和到青岛以外就医，不含参保人到青岛市直医院和青岛其它区市医院就医）减去预留5%考核奖惩金、预留民营医院住院控制指标、预留民营医院大病门诊控制指标等资金后，剩余部分为全市医共体包干总额。
（2）各医共体年度包干数额。医保支付方式改革实施当年，各医共体内各成员单位上年度报销职工医保费用的和，为当年度本医共体职工医保包干数额。医保支付方式改革的第二年起，根据青岛市下达给莱西市的总量控制指标情况和上年度各医共体包干资金使用情况，确定各医共体年度职工医保包干资金数额。
3、包干费用的使用项目。各医共体的包干资金，用于支付年度内应由医疗保险基金支付的下列项目费用：住院费用、门诊大病费用、普通门诊费用、长期医疗护理费用、大病医疗保险费用等。居民医保包干费用和职工医保包干费用不准相互挤占。
（三）包干费用的结算
1、对医共体牵头单位的结算。各医共体年度包干费用，实行年终决算制。各医共体牵头单位要设立医疗保险基金专用账户，用于承接拨付基金。居民医保费用决算：每年12月份，各医共体年度包干费用减掉本医共体参保人在其它医共体发生的费用、按月拨付给本医共体成员单位的费用、本医共体成员单位的违规费用，剩余部分拨给医共体牵头单位；不足部分在下一年度包干资金中扣减。职工医保费用决算：每年12月份，各医共体年度包干费用减掉按月拨付给本医共体成员单位的费用、本医共体成员单位的违规费用，剩余部分拨给医共体牵头单位。
根据青岛市医保基金使用安排，每年年初，预拨部分周转金给医共体牵头单位，用于医疗机构支付医保报销费用。
2、对医共体内成员单位的结算。各医共体成员单位发生的医疗费用，由医保部门按月审核，扣除违规费用和超月包干指标费用，拨付给各成员单位。结算项目包括住院医疗费用、门诊大病医疗费用、普通门诊医疗费用、长期护理保险费用、大病医疗保险费用。
医共体内成员单位居民医保住院医疗费用、门诊大病医疗费用、普通门诊医疗费用、长期护理保险费用结算流程由人社局另行制定。
3、居民医保跨医共体就医医保费用结算。医保部门和医共体牵头单位，每年12月份统计跨医共体就医费用。各医共体服务区域内参保人在其它医共体就医的费用，参保人所在医共体牵头单位要按规定向参保人就医所在医共体牵头单位支付。
医共体之间住院医疗费用、门诊大病医疗费用、普通门诊医疗费用、长期护理保险费用结算流程由人社局另行制定。
（四）莱西市外就医费用的控制
居民医保参保人到莱西市外就医（青岛市直及其他区市医院就医和青岛市外医院就医）的费用、职工医保参保人到青岛市外医院就医的费用，包含在医共体包干费用之内。各医共体要采取在包干费用总额中单列预算支出、专门预算控制等措施，加强对到莱西市外就医的控制，避免市外就医费用挤占市内就医费用。
四、考核奖惩
（一）对医共体的考核奖惩。每年第一个季度结束前，卫计部门牵头，对上年度各医共体医保制度执行和医保基金管理、使用情况进行考核，根据考核情况，兑现考核奖惩金。医共体年度考核奖惩办法卫计局另行制定。
（二）对医共体成员单位的考核奖惩。每年2月底前，卫计部门牵头，对医共体各成员单位上年度医保制度执行和医保基金管理、使用情况进行考核，根据考核结果，确定年度基金结算、医共体考核奖惩金分配、医共体包干资金结余分配和亏损分担。医共体成员单位年度考核奖惩办法由卫计局另行制定。
五、政策支持
（一）支持参保人在医共体内就医。
1、跨医共体住院费用结算。参保人在莱西市内跨医共体住院，实行临床路径下按病种付费和按次均报销费用付费相结合的方式支付医保费用。
确定临床路径下按病种付费病种及支付标准，参保人跨医共体住院属规定病种的，实行临床路径管理并按规定支付标准付费。临床路径下按病种付费办法由卫计局另行制定。
每年分别确定公立二级医院、一级医院的次均报销费用标准，参保人跨医共体住院属规定病种以外的疾病，分别按照相应的次均报销费用标准支付医保费用。
2、跨医共体门诊大病、普通门诊、长期护理保险费用结算。参保人跨医共体发生门诊大病、普通门诊、长期护理保险费用，依照实际发生情况结算。
（二）支持日间手术病种实行临床路径下按病种付费。确定日间手术病种和定额支付标准，实行日间手术病种临床路径下按病种付费。日间手术病种实行临床路径下按病种付费办法由卫计局另行制定。
（三）支持部分中西医门诊治疗病种实行临床路径下按病种付费。按照临床疗效确切、诊疗方案成熟、风险可控原则，确定部分中西医门诊治疗病种和定额支付标准，实行中西医门诊治疗病种临床路径下按病种付费。部分中西医门诊治疗病种实行临床路径下按病种付费办法由卫计局另行制定。
（四）支持分级诊疗制度落实。实行连续计算住院起付线政策。医共体牵头单位收治的病人下转到本医共体基层医疗机构住院的，牵头单位开具“下转病人通知单”，基层医疗机构在“三化”系统中标记上传，基层医疗机构的住院起付线予以免除。同一病人在一个医疗年度内，只能享受一次连续计算住院起付线政策。
实行专家会诊费报销政策。医共体牵头单位派遣专家到本医共体基层医疗机构开展二级以上外科手术，开具“派遣专家服务通知单”，基层医疗机构在“三化”信息系统中标记上传，由包干费用支付最高200元的专家会诊费。医共体牵头单位邀请上级专家到我市开展四级以上外科手术，按照上级医院开具的“派遣专家服务通知单”等文书，在“三化”信息系统中标记上传，由包干费用支付最高2000元的专家会诊费。
六、保障措施
（一）加强组织领导。实行医保支付方式改革，是医药卫生体制改革的重要内容。市政府成立市政府分管领导任组长，人社、卫计、财政、审计、法制等部门参加的医保支付方式改革暨医共体建设领导小组，统筹负责按医共体服务区域人头付费改革和相关领域改革。各成员单位要按照领导小组的统一部署，同向发力，密切配合，推动改革进程，确保改革成效。
（二）明确改革职责。人社部门承担医保支付方式改革牵头部门职责，负责确定包干付费额度，明确包干费用项目，组织包干费用拨付结算；卫计部门负责组建医共体，明确医共体管理模式及职责，制定医共体内部人事、财务、资产、业务、绩效管理规定，明确医共体工作任务，实施包干费用和市外就医费用控制，组织对医共体和医共体成员单位的考核奖惩，制定和落实医保支持政策；财政部门负责安排居民医保财政补贴资金，按规定拨付医保基金；审计部门负责对医保基金筹集和使用情况进行审计；法制部门负责支付方式改革文件和相关配套文件的法制审核。
（三）加强宣传引导。要加强改革背景和目的宣传，让社会各界了解到，医保支付方式改革是从国家到青岛的明确要求，是解决医保运行问题的必然选择，是促进分级诊疗的有效手段，是更好地保障参保人就医的重要体现。要加强到青岛市外就医转诊政策和报销政策等医保支持政策宣传，让参保人了解到，配合医保支付方式改革而相应调整的医保政策更加优惠，参保人就医更加方便，医疗服务质量更加提高。要加强基层首诊、双向转诊等就医流程宣传，引导参保人按流程有序就医。要加强对医保工作人员、医疗机构医护人员等改革相关人员的教育培训，确保各有关部门和人员熟悉改革政策，依规开展工作，推动改革取得成效。