农村医保生育报销比例

　　一、妊娠期门诊常规检查费用结算标准

　　按参保居民办理生育保险登记备案起至入院分娩前的时间，将围产检查时间分为：小于等于90天、大于90天且小于等于150天及大于150天，并分段分标准拨付（具体标准见附件1）。

　　二、住院分娩结算标准

　　按顺产、无痛分娩、非难产剖宫产（即孕妇或家属自行要求剖宫产）、难产剖宫产及不同等级医院执行不同标准拨付（具体标准见附件1）。

　　无痛分娩应用无痛麻醉药品、无痛麻醉术时发生的费用，居民生育保险资金支付比例参照职工生育保险规定执行。

　　多胎妊娠每多生育一个胎儿或阴道助产（产钳、胎吸和臀位）每例在原相应定额标准基础上增拨450元。

　　参保人员施行生育手术时需做相关附带手术的医疗费用，居民生育保险资金按80%支付。

　　增拨费用由定点医疗机构先记帐，按月申报，年终决算时拨付。

　　三、计划内怀孕发生的自然流产和引产结算标准

　　具体标准见附件1。

　　四、大额费用补贴标准

　　单次住院应由居民生育保险资金支付的生育基本医疗费用，超过定额50%以上部分至2万元的、2万元以上至5万元的、5万元以上的分别按70%、80%、90%给予医疗机构补贴。

　　五、转诊费用结算方式

　　按职工生育保险转诊费用结算方式执行。

　　六、月度结算支付方式

　　应由居民生育保险资金支付的生育医疗费用，经办机构按以下方式结算给定点医疗机构：当月实际发生应由居民生育保险资金支付的医疗费用超过当月定额标准费用时，按定额标准费用的95%拨付；当月实际发生应由居民生育保险资金支付的医疗费用未达当月定额标准费用时，按实际发生医疗费用的95%拨付；年终根据考核情况将年度中每月拨付时预留的5%按规定返还。

　　七、年终决算标准

　　当年实际发生的应由居民生育保险资金支付的生育医疗费用大于年度定额结算费用，在定额结算15%以内的超支部分，定点医疗机构承担50%；15%以外的部分，由定点医疗机构承担。

　　当年实际发生的应由居民生育保险资金支付的生育医疗费用小于年度定额结算费用，在定额结算15%以内的节余部分，按50%奖励给定点医疗机构；15%以外的部分，由经办机构调剂使用或结转下一年度使用。

　　八、结算考核指标

　　（一）难产剖宫产率。每月按28%进行预结算，年终实行考核决算（具体考核标准见服务协议）。

　　（二）自费比例。为减轻生育保险参保居民负担，除特需服务外，参保居民年度住院发生的非基本医疗费用占住院医疗总费用的比例应控制在15%以内。

　　（三）转诊率。各定点医疗机构应严格执行转诊规定，控制市外转诊。转诊率为三级医院≤2%，专科和二级医院≤1%。

　　（四）诊疗行为。各定点医疗机构必须严格执行生育保险政策和服务协议规定，规范诊疗行为。对降低住院标准、分解围产检查费用和住院费用、违反输血规范、出具虚假病历等违规行为所发生的不合理费用，从预留的居民生育保险资金拨付中扣除。