乌鲁木齐市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法

　　第二条市人力资源和社会保障部门与定点医药机构的协议管理适用本办法。

　　第三条市人力资源和社会保障部门在定点医药机构协议管理过程中，遵循以下原则：

　　（一）取消市人力资源和社会保障行政部门对基本医疗保险定点医药机构资格审批工作。鼓励各种所有制性质、级别、类别的医药机构公平参与竞争。

　　（二）市社会保险经办机构与定点医药机构签订服务协议，约定双方责任、权利和义务。规范定点医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

　　（三）简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。协议管理的定点医药机构准入条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。

　　（四）建立沟通协商和激励约束机制，引入社会多方参与的评估谈判机制。

　　第四条市人力资源和社会保障行政部门对基金收支、管理和运行情况负有综合管理职责，对市社会保险经办机构和协议管理的定点医药机构负有指导、监管职责。

　　第五条市社会保险经办机构具体承办定点医药机构协议管理工作，对协议管理的定点医药机构负有检查、审核职责。

　　第六条定点医药机构应向参保人员提供优质服务，与市社会保险经办机构共同做好基本医疗保险服务工作，并主动接受监督检查。

　　第七条市人力资源和社会保障行政部门根据国家、自治区及我市基本医疗保险制度与管理要求，制定本市基本医疗保险定点医药机构具体申请条件。结合基金预算规模、参保人员分布状况、医药机构服务需求，医疗服务监督管理等情况，制定本市定点医药机构评估规则和程序。申请条件、评估规则和程序及时向社会公开。

　　第八条市社会保险经办机构负责拟订基本医疗保险定点医药机构服务协议文本，报市人力资源和社会保障行政部门审核。

　　服务协议的内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、预算管理、费用结算、异地就医结算、预留保证金返还、信息管理、违约责任、监督管理等内容。

　　第九条本市范围内的各类医药机构可根据我市定点医药机构服务的需要和条件，自愿向市社会保险经办机构提出签订服务协议申请，并如实提供相关材料。市社会保险经办机构采取定期、集中的方式受理签约申请。

　　第十条市社会保险经办机构、人力资源和社会保障信息中心根据评估结果，综合考虑医药机构服务能力，信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，按照“公平、公正、公开”的原则，在服务能力、服务质量、价格管理、费用控制、医疗行为管理等方面与医药机构平等沟通，择优签订服务协议。拟新增的定点医药机构名单将在市人力资源和社会保障行政部门的门户网站上向社会公示，公示期间无异议的予以签订服务协议。市社会保险经办机构要将签约名单报市人力资源和社会保障行政部门备案。

　　第十一条建立定点医药机构退出机制。定点医药机构服务协议应明确在服务过程中违反法律法规、违反协议、不具备服务能力单方解除协议以及双方协商终止解除协议的情形。定点医药机构因违反法律、法规或严重违反协议退出的，两年内不得申请签订服务协议，其法定代表人两年内不得代表任何医药机构申请签订服务协议。

　　第十二条医疗保险服务协议期限由市社会保险经办机构和定点医药机构协商确定，最长期限不超过三年，协议期限满一年的，应按年度签订下一年补充协议。

　　第十三条协议期满后仍愿意提供医疗保险服务的定点医药机构，应在协议期满前三个月提出续签申请。逾期未提出申请的，协议期满后双方自动终止服务协议。在协议期限内经年度考评合格的定点医药机构，可与市社会保险经办机构续签服务协议。

　　第十四条定点医药机构因名称、地址、分类性质、级别等发生变更的，应在变更后三十日内，向市人力资源和社会保障行政部门提出申请，符合相关规定的，由市社会保险经办机构履行变更协议手续。超过三十日未申请办理变更的，市社会保险经办机构将中止履行定点医药机构服务协议或停止费用结算。

　　定点医药机构法定代表人变更的，应重新申请签订医疗保险服务协议。

　　第十五条市人力资源和社会保障行政部门根据法律、法规及医疗保险相关政策规定，建立兵地医保管理部门的协调合作机制。通过联合调查、抽查、定期或不定期检查等多种形式，对市社会保险经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行医疗服务协议等情况进行监督检查。加强监管与考核相结合，考核结果与诚信等级、医疗费用结算支付、预留保证金返还、退出机制相挂钩。

　　第十六条市社会保险经办机构和定点医药机构应严格遵循医疗服务协议的约定，认真履行协议。有违约行为的，应当按照协议约定追究违约方责任。

　　第十七条市社会保险经办机构对定点医药机构一般违约情况及处理结果，每月一次性集中上报市人力资源和社会保障行政部门；重大违约及处理情况应在七个工作日内上报市人力资源和社会保障行政部门备案，并作为年度考核依据。

　　第十八条市人力资源和社会保障行政部门发现协议双方有违法违规行为的，应提出整改意见，并依法依规作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第十九条定点医药机构对市社会保险经办机构作出的违约处置有异议的，可向市人力资源和社会保障行政部门提出申诉，并由市人力资源和社会保障行政部门协调处理；对市人力资源和社会保障行政部门协调结果不服的，可由自治区人力资源和社会保障行政部门协调处理。

　　对市人力资源和社会保障行政部门作出的行政处理决定有争议的，可依法向市人民政府法制工作机构或自治区人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可依法向人民法院提起行政诉讼。

　　第二十条本办法由乌鲁木齐市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第二十一条本办法自公布之日起施行，原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。