佛山部分国家医保谈判药品外购用药相关医保支付事项的政策解读

　　一、制定背景与目的

　　为了更好地保障参保人的医疗待遇和用药需求，发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用，根据《广东省医疗保障局广东省人力资源和社会保障厅关于转发国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（粤医保发〔2018〕1号）、《关于做好前期国家谈判抗癌药品医保支付标准和采购价格调整的通知》（医保办发〔2018〕4号）、《关于执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》（粤人社发〔2017〕221号）、《广东省卫生计生委等七部门转发关于做好国家谈判药品集中采购的通知》（粤卫函〔2016〕985号）的文件精神，我局拟制了《关于部分国家医保谈判药品外购用药相关医保支付事项的通知（送审稿）》，进一步扩大门诊特定病种处方外配的药品范围。

　　二、制定依据

　　（一）《广东省医疗保障局广东省人力资源和社会保障厅关于转发国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（粤医保发〔2018〕1号）

　　（二）《关于做好前期国家谈判抗癌药品医保支付标准和采购价格调整的通知》（医保办发〔2018〕4号）

　　（三）《广东省卫生计生委等七部门转发关于做好国家谈判药品集中采购的通知》（粤卫函〔2016〕985号）

　　三、主要内容

　　（一）外购用药医保支付的适用情形：参保人患有恶性肿瘤疾病，在本市内指定定点医疗机构进行恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）门特病种治疗，需使用国家医保谈判药品目录中的阿扎胞苷、西妥昔单抗、阿法替尼等19种药物（详细药品清单见正文附件），而就诊医疗机构出现药品短缺，无法及时提供治疗所需药物的情况时。

　　（二）外购用药处方的有效性确认流程。

　　（三）外购用药药品费用核报。按照《佛山市基本医疗保险管理办法》关于门诊特定病种待遇享受的相关规定纳入核报范围，属于参保人自负的部分，由参保人与指定药店直接即时结算。因特殊情况在指定药店不能现场即时结算的医疗费用，由指定药店先挂账处理，待问题解决后再予现场即时结算，并向参保人做好解释工作。

　　（四）外购用药药品质量安全和安全规范使用由主诊医疗机构、医师、指定药店共同保障并承担相关责任、参保人使用上述外购药品需注射等配套医疗服务以保障药品使用的，由开具处方的主诊医疗机构予以解决。

　　（五）经审核纳入医保基金核报范围的外购药品费用，属参保人自付部分的，按照我市《大病保险管理办法》的相关规定纳入赔付范围。

　　（六）外购药品医保支付标准。相关药品的医保支付标准严格按照上级规定执行，药品实际价格低于医保支付标准的，按实际价格予以医保结算。为确保公平性，对于同通用名称的仿制药也一并纳入这次外购用药的医保支付范围，支付标准暂按仿制药实际市场销售价格执行。

　　（七）相关定点医疗机构和药店的日常协议管理。