合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施办法

　　各县（市）、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

　　《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施办法》已经2020年12月25日市政府第79次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　2021年1月1日

　　合肥市城乡居民基本医疗保险

　　和大病保险实施办法

　　第一章总则

　　第一条为统一全市城乡居民医疗保险制度，保障参保人员基本医疗保险待遇和大病保险待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》（皖医保发〔2019〕11号）等相关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条城乡居民基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，坚持政府补助与个人筹资相结合的原则，坚持保障水平与经济社会发展相适应的原则，实行统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金管理。

　　第三条本办法适用于合肥市行政区域内城乡居民基本医疗保险和大病保险参保缴费、待遇享受和监督管理等工作。

　　第五条医疗保障部门负责城乡居民基本医疗保险政策制定、组织实施和监督管理等工作。

　　医疗保障基金管理机构负责城乡居民基本医疗保险参保登记、就医管理、待遇支付和基金管理等经办工作。

　　税务部门负责城乡居民个人医疗保险费征收管理工作。

　　财政部门负责落实城乡居民基本医疗保险财政补助资金，做好城乡居民基本医疗保险基金财政专户管理、预算安排和拨付等工作。

　　教育部门及学校负责在校学生参保组织工作。

　　民政部门负责特困供养人员、社会散居孤儿、低保对象身份认定，以及低收入家庭、因病致困家庭收入认定工作。

　　卫生健康部门负责医疗机构医疗行为监督管理和计划生育特殊家庭身份认定工作。

　　扶贫部门负责建档立卡贫困人口身份认定工作。

　　发展改革、民政、公安、审计、市场监管、残联等部门，按照各自工作职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

　　第六条城乡居民基本医疗保险和大病保险筹资标准、保障待遇应当根据经济社会发展水平、居民收入水平、医疗服务水平和基金运行情况以及国家和省相关规定适时调整，由市医疗保障部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后实施。

　　第二章参保缴费

　　第七条本市范围内未参加职工基本医疗保险的下列人员，可以参加城乡居民基本医疗保险：

　　（一）本市户籍城乡居民；

　　（二）随在本市就业参保人员共同生活的未成年子女；

　　（三）持有本市居住证，在原籍未参加基本医疗保险的人员及其未成年子女；

　　（四）各类在校学生；

　　（五）随在本市工作外籍专家共同生活的配偶及未成年子女。

　　第八条每年9月1日至12月31日为下一年度城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期。在集中参保缴费期内参保登记并足额缴费的，自次年1月1日至12月31日享受城乡居民医疗保险待遇。

　　高校新入学学生应在集中参保期参加我市下一年度城乡居民基本医疗保险，自参保缴费之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

　　第九条下列人员可以补办参加城乡居民基本医疗保险缴费手续，按照规定享受城乡居民医疗保险待遇。其他未在集中参保期参加城乡居民基本医疗保险的人员不予补办。

　　（一）一周岁以内婴儿自出生之日起3个月内补缴当年度参保费用的，自出生之日起享受当年城乡居民医疗保险待遇；超过3个月参保缴费的，自缴费之日起享受当年城乡居民医疗保险待遇。

　　（二）退役士兵、刑满释放人员办理参保缴费的，自缴费之日起享受城乡居民医疗保险待遇。

　　（三）持有《精神障碍患者救助卡》的精神障碍患者办理参保缴费的，享受当年度城乡居民医疗保险待遇。

　　（四）参保人员在停止缴纳职工基本医疗保险3个月内接续参加城乡居民基本医疗保险的，自缴费之日起享受城乡居民医疗保险待遇。

　　（五）国家和省医疗保障部门规定的可以延长参保缴费期的人员，自缴费之日起享受城乡居民医疗保险待遇。

　　第十条城乡居民应在户籍地或居住地社区（村）居民委员会参保登记；高校学生应在学籍地学校参保登记。新生儿在户籍地或监护人居住地街道（乡镇）办理参保缴费手续；其他符合补办参保规定的人员在市、县（市）医保经办机构办理参保缴费手续。已参保居民可以通过合肥医保微信公众号参保缴费。

　　第三章基本医疗保险

　　第十一条城乡居民基本医疗保险待遇包括住院待遇、门诊待遇和其他医疗保险待遇。一个年度内，城乡居民基本医疗保险基金累计最高支付30万元/人。

　　第十二条参保人员在协议医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，按照下列规定执行：

　　（一）普通住院。普通住院设置起付线，起付线以下费用由个人自付，起付线以上、基金支付限额以内的费用，由城乡居民基本医疗保险基金和个人按比例分担。参保居民住院治疗执行按病种分组付费的，按照相关规定执行。

　　1、本地住院。参保居民在本市范围内一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级和县级医疗机构、三级医疗机构、省属三级医疗机构住院治疗的，起付线分别为200元、500元、700元、1000元，基金支付比例分别为90%、85%、80%、75%。参保人员不通过县域内最高级别医疗机构或医共体牵头医院转诊到三级及以下、省属三级医疗机构住院治疗的，起付线增加1倍，报销比例分别降低10、15个百分点。

　　下列情况实行起付线减免：

　　（1）参保学生、18周岁及以下居民住院起付线减半。

　　（2）恶性肿瘤放化疗（含靶向治疗）、脑瘫康复等需要分疗程间段多次住院的特殊疾病患者，在同一医疗机构住院的，一个参保年度内只设一次起付线。

　　（3）实行双向转诊的，免除上转首次及下转第二次住院起付线。

　　2、异地住院。办理转诊手续到市域外省内医疗机构住院治疗的，起付线增加1倍，基金支付比例降低5个百分点；到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按照2000元计算，最高不超过1万元），基金支付比例60%。未办理转诊手续在市域外就医的，基金支付比例、保底报销比例分别再降10个百分点。

　　参保大学生异地就医由高校负责办理备案手续，大学生放假、休学、外出社会实践活动等发生的异地住院医疗费用，按我市相应级别协议医疗机构医保支付标准执行。

　　3、普通住院发生的符合规定的医疗费用实行保底报销，保底报销比例45%。

　　（二）日间手术、放化疗待遇。日间病房发生的日间手术、日间放化疗医疗费用，纳入普通住院管理。

　　第十三条门诊待遇按照以下规定执行：

　　（一）基层普通门诊。参保居民在参保地乡镇卫生院（社区卫生服务中心，下同）、一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）发生的普通门诊费用，医保基金按照60%比例支付，单次最高支付限额分别为50元、20元，年度基金累计最高支付100元/人。

　　（二）大额普通门诊。一个年度内，参保居民在参保地二级及以上医疗机构（或经申请符合条件的基层医疗机构）普通门诊发生的政策范围内医药费用（不含健康体检、慢性病门诊费用），单次达到200元且年度累计超过500元的，超过部分医保基金按照60%比例支付，年度基金累计最高支付2000元/人。

　　（三）大学生普通门诊。在校大学生普通门诊按照50元/人标准由学校包干使用，不再享受基层普通门诊和大额普通门诊待遇。

　　（四）慢性病门诊。参保居民患有我市规定的门诊慢性病病种，可以申请慢性病门诊待遇。具体办法由市医疗保障部门另行制定。

　　（五）高血压糖尿病门诊用药保障。参保居民高血压、糖尿病患者，需要门诊长期治疗但未达到门诊慢性病标准的，纳入高血压糖尿病门诊用药保障范围。具体办法由市医疗保障部门会同相关部门另行制定。

　　第十四条其他医疗保险待遇规定。

　　（一）住院分娩补助。参保产妇住院分娩发生的生育医疗费用定额补助1200元。产妇在妊娠期或分娩期因并发症住院产生的医疗费用，按照同类别医院住院医疗保险待遇执行，不再享受分娩定额补助。

　　（二）残疾人辅助器具补助。残疾人装配辅助器具按照装配费用的50%比例给予补助，补助周期为五年。下肢残疾人装配下肢假肢，每具大腿假肢最高补助2000元，每具小腿假肢最高补助1000元；7周岁及以下听力障碍儿童配备助听器，每只最高补助3500元。符合规定的残疾人，凭残疾人证复印件、辅助器具装配单及发票在参保地经办机构办理补助手续。

　　（三）捐赠器官或组织手术。参保居民捐赠器官或组织发生的政策范围内住院医疗费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用），由医疗保险基金全额支付。

　　第四章大病保险

　　第十五条参加城乡居民基本医疗保险的居民（含在校大学生）全部纳入大病保险保障范围，享受大病保险待遇时间与基本医疗保险待遇时间一致。

　　第十六条参保人员发生的住院医疗费用及慢性病门诊医疗费用，在享受基本医疗保险待遇后，一个年度内个人负担的合规医疗费用（不含基本医疗保险起付线）累计超过大病保险起付线部分，由大病保险给予保障。

　　第十七条城乡居民大病保险起付线为1.5万元。起付线以上实行分段按比例支付，起付线以上（不含本数，下同）5万元以下（含本数，下同）报销60%、5万元以上10万元以下报销70%、10万元以上20万元以下报销75%、20万元以上报销85%。未办理转诊在市域外医疗机构住院治疗的，上述分段报销比例分别降低10个百分点。非本市户籍参保人员（大学生除外）在本市连续参加基本医疗保险不满3年的，大病保险年度封顶线30万元，其他参保人员大病保险不设封顶线。

　　第五章就医服务

　　第十八条城乡居民医疗保险执行国家和省药品、耗材、医疗服务项目设施等目录和负面清单制度。

　　第十九条城乡居民基本医疗保险按照规定实行医药机构协议管理，建立健全协议医药机构准入退出机制，实行动态管理。协议医药机构应当严格执行城乡居民基本医疗保险政策，认真履行医疗保险服务协议，规范诊疗行为，严格掌握疾病入院指征和住院标准，因病施治，合理用药，实施联网直接结算。医药机构协议管理办法由市医疗保障部门另行制定。

　　第二十条协议医药机构应当按照全市统一的城乡居民基本医疗保险信息系统建设规范要求，完善医药机构信息系统，与医保信息系统实现对接并实时传输诊疗信息、费用信息、医疗保险智能监控信息。

　　第二十一条参保居民持医保电子凭证、社会保障卡（电子社保卡、二代身份证、其他有效身份证件）在协议医药机构就医产生的医疗费用，基金支付部分由医保经办机构与协议医药机构结算，个人自付部分由个人在医疗机构即时结算。

　　第二十二条推进基层首诊、分级诊疗、双向转诊，引导参保人员合理就诊，规范就医。急诊抢救、重症、传染病不受转诊限制，不降低报销比例。

　　第二十三条鼓励参保人员与家庭医生签订医疗服务协议，医保基金根据服务内容给予适当补贴。具体办法由市医疗保障部门会同市财政、市卫生健康部门另行制定。

　　第六章基金管理

　　第二十四条城乡居民基本医疗保险基金由居民个人缴费、政府配套补助资金、基金利息收入和其他收入组成。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。大病保险基金由统筹基金按规定划拨。

　　第二十五条城乡居民基本医疗保险基金全市统收统支，在全市范围内实行统一基金账户管理、统一基金预决算管理、统一基金收支管理、统一责任分担机制的“四统一”管理模式。具体办法由市医疗保障部门会同市财政部门另行制定。

　　第二十六条城乡居民基本医疗保险基金应当及时足额拨付相关费用，提高基金使用效率。建立城乡居民基本医疗保险基金结余动态监测机制，建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险。

　　第二十七条坚持城乡居民基本医疗保险基金收支运行情况信息公开制度，建立健全基金预决算制度、财务会计制度，加强基金收支管理，强化基金内部审计和外部监督。

　　第二十八条城乡居民基本医疗保险基金实行总额预算控制下的按疾病诊断分组（DRG）、按病种、按人头、按床日、按项目、按服务人群打包等多种付费方式相结合的复合式支付方式，有效控制医疗费用增长。

　　第七章经办管理

　　第二十九条建立全市统一的医疗保障信息系统，实现市、县（市）、乡镇（街道）、村（社区）实时联网，满足城乡居民基本医疗保险信息发布、参保缴费、看病报销、统计分析、投诉举报、监督管理、智能审核监控、费用审核拨付和一站式结算等管理和服务需要。建立城乡居民基本医疗保险移动支付缴费系统，方便居民参保缴费。

　　第三十条市医疗保障部门制定全市统一的城乡居民基本医疗保险管理制度、经办流程、工作标准和业务规范，推进经办标准化建设，提升服务质量和水平。

　　第三十一条城乡居民基本医疗保险和大病保险按照相关规定，可以委托商业保险机构经办或承办。商业保险机构按照“收支平衡、保本微利、自负盈亏”原则承办居民大病保险，医疗保障基金管理机构与商业保险机构签订服务协议，实行合同管理。商业保险机构经办考核管理办法由市医疗保障部门另行制定。

　　第八章附则

　　第三十二条建档立卡贫困人口医保报销政策按照省相关文件规定执行。

　　第三十三条本办法由市医疗保障部门负责解释。

　　第三十四条本办法自2021年1月1日起施行，有效期暂定3年。期间国家和省政策调整的，按照调整的政策执行。