扬州深化城镇基本医疗保险支付方式改革

　　为充分发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用，提高医保基金使用效率，推进深化医药卫生体制改革目标任务的落实，根据省人力资源社会保障厅等四部门《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发[2015]230号）、《市委市政府关于深化医药卫生体制改革建设现代医疗卫生健康体系的实施意见》（扬发[2015]28号）等文件精神，结合实际，对我市深化城镇基本医疗保险支付方式改革提出如下贯彻意见：

　　一、明确目标任务

　　坚持科学合理、总额控制、激励约束、谈判协商、强化管理的基本原则，结合基金收支预算管理，开展医疗保险付费总额控制，推行符合条件的住院、门诊大病按病种收付费，扩大实施日间手术按病种收付费的覆盖面，建立按病种收付费标准动态调整机制，深化以居民医保门诊统筹为基础的按人头付费，全面规范按项目付费。到2020年，逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的复合式医保付费方式体系。

　　二、改革付费方式

　　1、全面实施总额预算管理。各地要按照国家和省文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算，对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解，实行总额控制，在开展总控的同时，要维护参保人员基本权益。建立激励约束机制，按照结余转用、超支分担的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金额度与超支费用的处理和分担办法，增强医疗机构医疗费用控制责任，提高基金使用效率。

　　2、有序推进按病种收付费。认真贯彻《关于印发江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案的通知》（苏人社发[2012]336号）精神，推进临床路径清晰、条件成熟的住院、门诊大病按病种收付费工作；全面执行《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》（苏人社发[2012]555号）、《关于推进城镇基本医疗保险日间手术按病种收付费工作的通知》（苏人社发〔2015〕267号）要求，在原定两家医院开展试点的基础上，将日间手术按病种收付费工作扩展至全市所有符合条件的二级以上定点医院，日间手术病种由12个扩大至20个，并根据开展情况适时扩大病种数量。

　　3、深化居民医保门诊统筹。要结合城镇居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层定点医疗机构或全科医生首诊制的建立，居民医保门诊统筹实施按人头付费为主的方式。要将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。

　　4、全面管控按项目付费。要严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。各部门要加强合作，建立多部门间药品、医疗服务和耗材等相关信息交流共享机制、采集机制和评估机制，根据有关信息变化情况，及时维护和完善医疗保险“三个目录”库。加强对医疗服务行为的监管，加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设，建立收费清单定期抽查制度，重点加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料的医疗费用的审核，防止过度检查、过度治疗，防止医疗机构分解项目，分解收费、乱收费。

　　5、协同推进城市公立医院改革。根据省物价局、省人力资源社会保障厅等四部门《关于印发城市公立医院医药价格综合改革的指导意见的通知》（苏价医[2015]234号）、《江苏省人力资源社会保障厅关于将城市公立医院诊察费纳入基本医疗保险支付范围的通知》（苏人社发〔2015〕315号）精神，统一门诊诊察费医保支付标准，参保人员在定点城市公立医院门诊发生的门诊诊察费（西医诊察费、中医辨证论治费、急诊诊察费），基本医疗保险统筹基金支付标准为6元/人次，超出部分由个人自理；将城市公立医院住院床位费基本医疗保险统筹基金支付标准提高至35元/床·日，医保基金结付比例不变；将其余按规定提高的医疗技术服务收费纳入医保支付政策范围。

　　上述医保支付政策调整自2015年10月31日24时起执行。

　　三、强化协调配合

　　人力资源社会保障部门牵头组织实施城镇基本医疗保险支付方式改革工作，明确工作责任。社保经办机构要建立健全谈判协商机制，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准，加强日常监督管理，提高医保基金使用效率。财政部门要加强医保基金的预算与收支监督管理，加强支付方式改革对基金收支平衡的影响评估工作。卫生计生部门要加强基层医疗卫生机构能力建设，全面落实分级诊疗相关规定，切实加强对医疗机构医疗服务行为的监管，督查指导医疗机构配合推进医保支付方式改革。价格主管部门要合理核定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，加强对医药价格的监管，防止医药价格不合理上涨。

　　四、加强评估反馈

　　各地要及时总结医保支付方式改革的经验做法，对推进过程中发现的问题要及时上报反馈。要进行支付方式改革效果的评估，既要对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、参保人员健康水平进行纵向评估，也要与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估改革效果为完善政策提供支持。要做好政策解读，坚持正确舆论引导，为医保支付方式改革营造良好的舆论氛围。改革过程中出现的新情况、新问题，要及时研究，妥善处理并报上级有关部门。